季景媛 唐会静
天津市胸科医院 天津 300222
摘要：高血糖是危重症患者在重症监护过程中经常出现的一种情况，除了已知的诱发原因（如急性心肌梗塞、心血管手术创伤后、中风、败血症等）外，高血糖可明显导致患者并发症发生率和死亡率的增长[1]。然而，病理生理学特别是对危重患者的高血糖治疗仍存在争议。在临床工作中，对这些患者的血糖管理必须全方位考虑，包括血糖控制目标、糖尿病史、获取营养的途径（肠内或肠外）和可用的监控设备，这大幅增加了护理人员的工作量。本文将对成年重症患者高血糖的流行病学、病理生理学、管理和监控方法进行论述。
关键词：高血糖；治疗；护理
近年来护理干预对糖尿病患者的管理有大幅进展。高血糖对危重患者来说是一种常见问题，即使对应激性高血糖患者来说也是如此，其关系着发病率和死亡率的增长。应激性高血糖的定义为无糖尿病的患者在应激状态下出现的高血糖[3]，血糖水平>140 mg/dL或者糖化血红蛋白（HbA1c）>6.5%。糖尿病患者与非糖尿病患者相比，高血糖是缺血性脑卒中预后差的独立危险因素[2]。本文的目的在于从多方面分析重症患者的血糖控制，以及对其最理想血糖管理方法。
1 流行病学
我们很难定义急性高血糖的发生率，根据高血糖的阈值，它可能在40-90%的范围内变化。高血糖的急救和护理干预与无糖尿病病史患者的预后密切相关[4]。患者入院时的血糖水平和住院期间的平均血糖水平很好的证明了其关联性。无糖尿病病史的重症患者入院时血糖水平增高，与其死亡率的增长有关[6]。
在全世界糖尿病的患病率为2.8%[5]，这个比率在重症患者中增加了大约15-30%。在糖尿病患者群体中，高血糖的存在并非严重影响疾病的预后。反而社区获得性肺炎患者中，糖尿病患者死亡率显著增高，但这一结果并不受入院时的葡萄糖水平影响[9]。
2 发病机理
危重症患者发生应激性高血糖比较常见，是危重症死亡的独立危险因素，同时是判定疾病严重程度的一个标志[6]。关于危重症患者高血糖的发病原因主要包括：反调节激素（糖皮质激素和儿茶酚胺）和炎症介质的释放，外源性糖皮质激素、血管加压药素以及含葡萄糖肠外注射液的使用。糖原异生，以胰高血糖素作为主要介质（但也以皮质醇和肾上腺素作为介质），是引起应激性高血糖的最主要原因。危重疾病同时扰乱了免疫系统和炎症反应[7]，这种非特异性的反应会引发氧化应激、线粒体功能障碍、细胞死亡和组织损伤，最终导致器官衰竭。
3重症监护期血糖控制
临床试验表明危重患者血糖控制达标对疾病的预后有明显的益处[8]。比利时鲁汶大学进行的一次临床试验显示，在外科重症监护病房采用静脉输注胰岛素的方法来控制血糖，与其他的血糖控制方法（血糖波动范围：180-215mg/dL）相比，将血糖严格地控制在正常的目标区间（血糖波动范围：80-110mg/dL）时死亡率减少了32%。上述调查团队对内科重症监护病房的患者进行了一个类似的试验，发现只有在ICU住了超过三天的患者的死亡率有所下降。然而，在这项研究中，总死亡率并没有差别。此外，住在ICU未超过三天的患者群体中，胰岛素强化治疗组的死亡率高于常规治疗组（危险比1.09；p=0.05）[10]。
重症患者强化胰岛素治疗（NICE-SUGAR）研究，是迄今为止针对此目的最大的随机和对照研究，该实验以6104例ICU患者为样本，比较了两组患者均接收胰岛素治疗，血糖控制目标不同（对照组的目标血糖<180mg/dl，干预组的目标血糖在81-108mg/dl）。在这个试验中，强化血糖控制与心血管疾病死亡率的增加有绝对关系，差异达5.8%。针对NICE-SUGAR试验后进行的一系列分析发现强化血糖控制策略并无益处，并确定这种策略增加了低血糖的风险。导致试验结果差异的一个因素是在鲁汶试验中由肠外营养提供的能量，与NICE-SUGAR试验相比，其明显提供了更大的能量摄入。一元回归分析表明，高血糖治疗效果（28天死亡率）与非肠道提供热量的比例存在着很显著关系，这表明当肠胃外营养过剩时严格的血糖控制是有益的[11]。
4 术后期
一项以263例血管外科手术患者为对象的研究中，强化血糖控制与各种原因引起的死亡、心肌梗死和急性心力衰竭的减少有关。对心脏手术后的患者，严格血糖控制（目标范围110-150mg/dl）使整个住院期间感染率降低了6%，房颤减少了12%，死亡率并无变化。然而，在其他研究中显示并无任何改善[12]。
5 神经危重症监护
在一项对急性缺血性中风患者（被确诊患有高血糖且并无糖尿病史）进行的研究中，分别对强化血糖控制组和常规血糖控制组进行美国国立卫生研究院卒中评分（NIHSS），结果显示强化血糖控制组在30天后神经系统的表现有所改善。在另一项针对神经危重患者进行的研究中，严格的血糖控制对死亡率并无影响[13]，反而放宽血糖控制目标（140-180mg/dL）可以减少一些神经系统并发症的发生。
6 心肌梗死
目前尚不清楚强化血糖控制是否能为急性心肌梗死（AMI）患者带来更好的疗效[14]。在DIGAMI试验中，患者被随机分配为两组：一组在入院后24小时内接受胰岛素入葡萄糖液中输注，而后至少连续三个月胰岛素强化治疗。另一组则进行标准的糖尿病治疗。两组在AMI治疗的其他方面都很相似。尽管干预组患者在住院死亡率（9.1%比11.1%，无意义）和3个月期间死亡率（12.4%比15.6%，无意义）上有轻微降低，1年死亡率有明显降低（18.6%比26.1%；相对死亡率降低28%，），但此改善应归功于ICU急救与护理，还是后续的强化血糖控制还有待研究。
满足下述标准两项或两项以上则被定义为高心脏病风险：年龄≥70岁，有急性心肌梗死病史，有充血性心力衰竭病史和正在进行洋地黄治疗。患者们根据其胰岛素用药史和患心脏病风险等级被分为了4类：1，无胰岛素和低风险；2，胰岛素和低风险；3，无胰岛素和高风险；4，胰岛素和高风险。对预期风险组的死亡率的分析表明，先前没有使用过胰岛素患者的死亡率降低最为显著[15]，在对其随后1年的随访中发现相对减少死亡率为51%（19-70%；p=0.004）。对以23000名急性心肌梗死患者为样本的11个随机临床试验进行分析结果显示使用强化血糖控制方案并无明显益处[16]。
7 败血症
有人通过对191例接受强化血糖控制（目标范围80-140mg/dl）的患者进行研究来分析血糖控制与败血症严重程度之间的关系。研究人员得出结论，在严重败血症患者或脓毒性休克患者中，患有低血糖和高血糖的风险更高[17]。在一次多通道随机试验（即VISEP研究）中，对常规治疗和强化胰岛素治疗进行了比较。试验结果显示对于患有严重败血症的患者来说严格的血糖控制并无益处，因考虑到低血糖的高发生率，该试验出于安全原因考虑早早便已停止。在NICE-SUGAR试验中，对败血症患者的分析显示，对死亡率没有任何改善。针对败血症患者推荐连续两次的血糖值超过180mg/dl且血糖控制的目标值≤180mg/dl时再开始进行胰岛素治疗。
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8 血糖变异性对危重患者的影响
对血管加压药、糖皮质激素、肠内和肠外营养的管理，以及中止这些治疗的过程，会导致血糖水平的显著变化。回顾性研究显示血糖变异性升高与死亡率的增加有关，不管哪种分配方式，血糖波动最大的患者均是治疗效果最差的[11]。
测量血糖水平幅度的最优方法还未定义。在一次系统性的回顾中，提到了13个不同的指标，但没有明确定义最好的血糖变化的评估方法。然而，一项前瞻性群组研究评估了血糖指数的标准偏差和平均幅度、每小时的绝对血糖变化以及血糖易变性指数。研究结果显示标准偏差是唯一始终与住院死亡率相关联的指标。
还需要进一步的临床试验以确定是否对危重病人使用血糖控制变异性指标可以降低其发病率和死亡率
9 预先血糖控制对急性高血糖的影响
研究显示，建议患者在入住ICU病房前，通过HbA1c预先对基线血糖水平进行评估，尤其是对无糖尿病病史的患者。对住院患者随机取样分析后发现，糖化血红蛋白> 6%的高血糖患者对糖尿病的诊断的特异性为100%，敏感性为57%。急性高血糖并不是合并糖尿病的重症患者死亡的标识[18]。
合并糖尿病的重症患者血糖变异性尚不清楚，其高血糖变异与死亡率之间无相关性。在回顾性队列研究中，糖尿病患者和非糖尿病患者的血糖水平下限分别为63mg/dl和88mg/dl。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者的血糖水平反而较低。
10 对危重患者的血糖监测
危重患者通常处于高分解代谢状态，这导致他们的毛细血管增多。由于这些患者的外周血灌注不足，血糖达到外周的比例甚至更低，增加了葡萄糖的吸收率。因此，指血血糖测量逐渐不再应用于危重症患者的血糖监测。
实时动态血糖监测是一项新的技术，它可以提供血糖控制过程中的趋势和波动情况。这种方法可以预测低血糖和高血糖的进展，从而帮助调整胰岛素的剂量，血糖变化与危重患者的死亡率息息相关[19]。
实时动态血糖监测系统（CGMS），是基于一个放置在皮下组织的传感器来工作的。传感器每10秒测量一次组织间液的葡萄糖水平，并将结果发送到监视器上，监视器每隔5分钟计算一次平均血糖水平。CGMS系统可以应用于对危重患者的评估，并且与动脉血糖测量有很高的相关性（r=0.89）。在一项对比常规血糖监测系统和CGMS系统的研究中发现，后者出现低血糖症的绝对风险比率降低了9.9% [20]。
11 重症患者应激性高血糖的护理
术后严密监测患者各项指标，并做好记录。糖尿病患者术后切口愈合不良及感染发生率是其他患者的2倍[21]，因此围手术期血糖水平的调整对切口的愈合、预防感染的发生和感染的转归至关重要。此时严密监测血糖，重点患者交接班，加强护理巡视，尤其是在夜间；应主动询问患者自我感受，观察其意识、能力等；查看皮肤是否有汗，内衣是否潮湿等。鼓励患者有效咳嗽、咳痰，术后建议患者早期下床活动，以减少肺部感染和肺不张的发生。保持切口周围皮肤清洁，每日擦洗，及时更换衣物[22]。在术前我们要告知患者控制饮食，术后饮食也要作为重点关注的护理内容之一，我们提倡食用粗粮，，荤素搭配，营养均衡。全面整体化护理是控制重症患者应激性高血糖的基础，对疾病的转归不可或缺[23]。
12 讨论
血糖控制是重症患者治疗护理中必不可少的一项。虽然观察性研究和某些干涉性试验表明，强化血糖控制可以降低死亡率，但在最近的研究中未能证实这些发现。
现有文献存在矛盾之处，这可能是由于不同危重患者病情差异和使用不同的高血糖管理方案造成的。合并糖尿病的重症患者从严格的血糖控制中受益较少。相反地，接受肠外营养的重症患者可能会受益更多。对于危重患者而言，低血糖对患者的影响要远远高于强化血糖控制带来的收益；低血糖往往是疾病严重程度的一个标志或者可直接造成危重患者出现严重的不良事件。
因此，目前的证据表明，并不存在适用于所有危重患者的理想血糖水平，应该根据每名患者的病情制定相应的目标血糖。正如NICE-SUGAR试验中证明的，干预组中只有不到50%的患者达到了预定目标。使用新的实时动态血糖监测方法可能有助于患者达到所需的血糖水平，同时具有更高的安全性。建议的目标血糖范围为NICE-SUGAR试验中对照组患者所使用的140-180mg/dl。此外，在对合并高血糖的危重患者的护理工作中，应该使用最佳的血糖监测方法。
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论文作者:季景媛,唐会静
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年7月19期
论文发表时间:2018/8/28
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