杨维 罗天舒
云南省大理州人民医院呼吸内科
【摘 要】对我院2012～2014年间所收治的肺栓塞病人100例进行回顾性分析。结果误诊率70％，呼吸系统疾病误诊率最高，占49％，其次为循环系统。肺栓塞极易误诊，应提高对本病的认识，一旦怀疑应及时进行相应的检查以减少误诊率。
【关键词】肺栓塞；误诊；原因
肺栓塞（pulmonary embolism PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism PTE）为肺栓塞的最常见的类型，占PE中的绝大多数，通常所指的PE即指PET，是直接威胁患者生命的内科危重病之一。引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成（deep venous thrombosis DVT）。PTE与DVT是同一疾病在不同发病阶段、不同部位的不同表现，是静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的2种重要的临床表现形式。过去我国医学界曾将PTE视为“少见病”，但这种观念近几年已发生彻底改变。来自国内50余家医院的近10年的初步统计资料，PTE的诊断总例数增加了近30倍（2006年和1995年比较），而其院内病死率由原来的21.5%下降到9.7%[1]。在各级医院其误诊率均极高。现对我院2012～2014年来所收治的误诊的肺栓塞病人100例进行回顾性分析，分析其误诊原因并探讨需改进的措施。
1 临床与资料
1．1一般资料 本组男66例，女34例，年龄21～90（平均55.5）岁。有明确下肢静脉血栓史30 例，慢性阻塞性肺病18例，因术后制动18例，下肢瘫痪而长期卧床者14例，剖腹产后12例，合并肿瘤2例，高血压2例，其余4例。
1．2临床表现及体征 呼吸困难、咯血、胸痛“三联症”30例，呼吸困难、气促80例，咳嗽68例，咯血或痰中带血56例，胸闷、胸痛48例，反复昏厥、黑朦18例。体征主要有呼吸>20次／分80例，心率>l00次／分72例，发绀70例，肺部湿哕音39例，三尖瓣区收缩期杂音36例，P2亢进15例，发热14例，合并胸水14例。
1．3辅助检查及化验 血常规WBC（5．1-23．2）×109／L。心肌酶：CK，CK—MB，LDH大于正常值32例。血气分析：低氧血症82例，PO2 42-56mmHg，伴CO2分压下降55例，血D-二聚体0．5～20．0mg/L，增高84例。X线胸片检查右下肺动脉增宽或肺动脉段突出59例，楔形影23例，心电图呈SⅠQⅢTⅢ（即：Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置）图形22例，不完全右束支传导阻滞48例，电轴>1l0°18例，肺型P波70例，超声心动图有肺动脉高压，部分右心室扩大、右心房扩大40例等。
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1．4确诊符合中华医学会呼吸病学分会《肺血栓栓塞症的诊断与
治疗指南（草案）》标准。
2结果
本组病人入院后初步诊断PE且最后确诊为30例，其余70例
均误诊及漏诊，误漏诊率70％，其中误诊为呼吸系统疾病最多，
如慢性阻塞性肺病急性发作，重症肺炎，肺心病，胸膜炎49例（49％），其次为循环系统疾病如冠心病，心肌病，急性心功能不全30例（30．0％），咯血原因待查9例；晕厥原因待查8例，肾绞痛2例，癫痫1例，窦性心动过缓1例。
3讨论
3．1误诊原因（1）对肺栓塞认识不足：多数医生认为肺栓塞为少
发病，对该病警惕性低，且出现肺栓塞症状时常考虑其它多发病
及常见病，如胸闷、咯血考虑往呼吸系统常见病，如肺炎，肺心病，
COPD，胸膜炎。胸痛患者多考虑心脏面疾病，如冠心病，心肌梗
塞，胸膜炎，心肌炎等。（2）忽视引起肺栓塞的危险因素：长期卧床、有静脉血栓栓塞的病史，年龄，大手术，骨科手术，脊髓损伤，骨盆、下肢骨折，多发外伤，恶性肿瘤，心肌梗死、心功能不全，肥胖，制动过度，妊娠、分娩和避孕药，血液的异常，人种的差异[ 2]。对这些高危人群应提高警惕。（3）PE症状和体征通常无特异性，具备胸痛、呼吸困难、咯血三联症者不足30％。因此当临床表现不典型，如出现单一症状时常习惯性诊断为其他常见病。（5）片面分析检查结果，如心肌酶高，被误诊为冠心病，低氧血症首先考虑肺炎、COPD等；肺动脉高压考虑肺心病。未能全面考虑。
3．2提高诊断率的措施（1）正确认识PE，PE是直接威胁患者生
命的内科危重病之一，且死亡率高。随着近年来对该病的重视，发
现PTE在我国并非少见病，且有逐渐增多的趋势。且在我国误诊率
高，各科医师尤其是内科医师应充分认识并保持对肺栓塞的高度
重视。（2）对有其危险因素的患者：如有下肢深静脉血栓或静脉炎的患者，突然出现心肺功能异常、长期卧床、有心脏病、糖尿病、近期手术、分娩等病人，如出现呼吸困难、不能解释的顽固性低氧血症、咯血、顽固性心功能衰竭，均应想到PE的可能。（3）PE中典型胸痛、咯血、呼吸困难三联征所占比例不到1／3。因此对一些有顽固性低氧血症、胸闷、呼吸困难、咯血、晕厥、难治性心力衰竭治疗效果差且不易解释者应考虑PE的可能。（4）认真细仔体格检查，应注意颈静脉充盈或怒张、肝大等体征，其反映右室负荷。要测量双下肢周径，注意双下肢静脉曲张。必要时行彩超检查，明确是否有深静脉血栓存在。（5）应仔细分析辅助检查：PTE中ECG第一个特征性异常改变是
SⅠQⅢTⅢ，是急性大面积PE引发急性肺心病的结果，对心电图或胸片不相匹配的劳力性呼吸困难，原因不明的肺动脉高压，急性肺心病，也应考虑PE的可能，再进行相关检查以明确。（6）血气分析，血浆D-二聚体化验，血气分析为诊断肺栓塞的重要依据，其特异性亦相对较低，D-二聚体的敏感性高，只能作为PTE的排除诊断指标；目前，多排螺旋CT肺动脉造影是诊断PTE较理想的方法，如怀疑有PE的可能应尽早行螺旋CT，甚至肺动脉造影。
综上所述，肺栓塞是国内外重要的常见病，发病率、病死率很高，误诊率高，随着现代医疗技术的进步与发展，人们对VTE发病机制的认识也日趋深入，基于循证医学证据的诊断、治疗和预防指南也不断出台，规范性诊治取得了显著进步，患者的存活率和生存质量明显提高[ 3]。为降低对PE的误诊率，临床医生需要提高对肺栓塞认识，熟悉其临床表现，提高对PE的警惕性，充分利用各种检查手段，综合分析，以减少误诊和漏诊。对确诊PE的，迅速采取有效的治疗措施以降低死亡率，改善预后，提高患者的生存率。
参考文献：
[1]翟振国，王辰肺血栓栓塞症诊断的前瞻性研究——PIOPED系列研究.呼吸病学新进展，2009，26-27.
[2] 王乐民，魏林肺栓塞与深静脉血栓形成.第2版北京：人民卫生出版社，2007，82-85.
[3]王辰，代华平静脉血栓栓塞症的抗凝与溶栓治疗——2008年ACCP临床实践指南解读.呼吸病学新进展，2009，17.
论文作者:杨维,罗天舒
论文发表刊物:《航空军医》2015年第3期供稿
论文发表时间:2015/9/25
标签：栓塞论文; 肺动脉论文; 呼吸论文; 肺栓塞论文; 肺心病论文; 胸痛论文; 低氧论文; 《航空军医》2015年第3期供稿论文;