1.佳木斯大学 研究生院 内科心血管专业 黑龙江省佳木斯市 154000；2.佳木斯大学附属第一医院 心内一科 黑龙江省佳木斯市 154000
患者男性，41岁，汉族，黑龙江省人，因“间断水肿一年半，加重伴乏力一月”入院。该患者一年半前无明显诱因出现周身水肿症状，以双下肢为重，于黑龙江省佳木斯市中心医院检查后以“肾病综合征”收入院，给予护肾降氮及激素等对症治疗，水肿症状减轻后出院。出院后患者间断口服金水宝、氢氯噻嗪及螺内酯片，激素自行停药。后患者口服中药（具体药物不详）治疗，水肿时轻时重。近一月患者自觉水肿症状加重，伴乏力，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无尿频、尿痛、肉眼血尿自行口服氢氯噻嗪及螺内酯片，症状未见明显好转。现患者为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行检查提示血肌酐： 472.8umol/L，以“慢性肾衰竭”收入院肾内科，患者近期饮食欠佳，睡眠尚可，泡沫尿，夜尿增多，无黑便。既往否认冠心病、高血压、糖尿病病史。查体：体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压180/120mmHg，发育正常，营养中等，无贫血外观，颜面水肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率：80次/分，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肾区无叩击痛，双下肢水肿，呈凹陷性。辅助检查：（入院当天）血小板：282.00*109/L，血肌酐472.8umol/L，总蛋白41.7g/L，白蛋白18.9g/L，尿蛋白3+。24小时蛋白尿9.04g/24h。凝血常规：纤维蛋白原7.88g/L，D-二聚体1.41mg/L，余（-）。心电图：窦性心律，ST-T改变。临床初步诊断：肾病综合征，慢性肾衰竭。入院后给予护肾降氮、改善肾微循环、补充人血白蛋白、抗凝、利尿、降压等对症支持治疗。患者周身水肿症状有所缓解。期间复查血小板：320.00*109/L，总蛋白34.3g/L，白蛋白：15.8g/L.24小时蛋白尿11.00g/24h。凝血常规：纤维蛋白原5.46g/L，D-二聚体0.93mg/L，凝血酶时间：>100sec，活化部分凝血活酶时间92.00sec，余（-）.心电图：窦性心律，ST-T异常。入院第十四天，患者诉右侧背部疼痛，后出现大汗，疼痛不能忍受，行心电图示：V1-V5导联ST抬高0.3-0.5mV，立即给予肝素钠注射液3000单位静注，阿司匹林肠溶片100mg、替格瑞洛90mg口服，并行无创血压、指脉氧、心电监测，并反复行心电图检查示II、III、aVF、V1、V2、V3、V4导联ST段呈进行性抬高，I、aVL、V6导联ST段呈进行性压低，前壁导联T波呈进行性高尖。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆心痛三项示：心肌肌钙蛋白I 0.69ng/mL，肌酸激酶同工酶14.04ng/mL，肌红蛋白76.40ng/mL，凝血常规：纤维蛋白原5.46g/L，D-二聚体0.99mg/L，凝血酶时间：53.80sec，活化部分凝血活酶时间35.60sec，凝血酶原活性132.10%。请心内科会诊，后以“急性心肌梗死”收入ICU，必要时行急诊PCI或溶栓治疗。
讨论：肾病综合征患者机体处于高凝状态的机制目前尚不完全清楚，现已明确的机制[1]有：1.血小板激活和聚集。2.凝血系统激活。3.内源性抗凝减弱。4.纤溶系统异常。5.肾小球凝血系统激活、内皮损害等因素。心肌梗死发生的重要原因是血栓堵塞冠状动脉管腔，肾病综合征使机体处于高凝状态，易形成血栓，治疗方法同心肌梗死，主要以抗凝溶栓治疗为主。该患者血小板数正常，凝血常规未见进行性增高，但24小时尿蛋白较前增多，血清总蛋白及白蛋白明显低于正常且较入院时下降，目前考虑该患者为肾病综合征导致的低蛋白血症，低蛋白血症指血清总蛋白和白蛋白的减少，具体指的是血清总蛋白低于60g/L 或白蛋白低于35g/L。严重低蛋白血症可使血浆胶体渗透压下降，大量液体积聚在组织间隙，使有效循环血量减少，血液黏度增高，微循环障碍，导致重要器官灌注不足，最终造成多器官功能不全。冠心病的发生与血清白蛋白水平也有着较为密切的关系。在低血清白蛋白的情况下，被氧化变形的低密度脂蛋白（LDL）具有细胞毒性，具有较强的致动脉粥样硬化作用，可明显增加冠心病的发病危险。Danesh J等人研究显示白蛋白每降低4g/L，冠心病的风险增加50%[2]。而He YM等人研究显示，白蛋白水平与急性心肌梗死的发病率存在剂量-反应关系，白蛋白每降低5g/L，急性心肌梗死的发生风险增加1.61倍[3]。王瑞钰[4]等人在回顾分析急性心肌梗死患者267例，其中低蛋白血症组（n=64）和正常蛋白组（n=203），分析这2 组患者的冠脉病变情况，结果显示与正常蛋白组相比，低蛋白血症组患者冠脉三支血管病变人数比例更高（P=0.010）.综上所述，低蛋白血症在冠心病患者中发病率岁不高，但可引起患者冠脉动脉粥样硬化，故应给予重视，临床上应深化对血浆白蛋白的认识，积极防治低蛋白血症对冠心病乃至其他心血管疾病的诊治。
参考文献：
[1]王四安，刘国权.肾病综合征并脑梗死11例诊治分析[J].中国实用神经疾病杂志，2014年５月第17卷第10期.
[2]Danesh J，Collins R，Appleby P，et al.Association of fibrinogen，C-reactive protein，albumin，or leukocyte count with coronary heart dis－ease：meta -analyses of prospective studies [J].JAMA，1998，279（18）：1477-1482.
[3]He YM，Yang Q，Yang XJ，et al.Serum albumin concentrations，effect modifiers and first incident acute myocardial infarction：a cross-sectional study of 1 552 cases and 6 680 controls[J].Clin Chim Acta，2016，454：49-56.
[4]王瑞钰，张 清，沈 健，杨皓楠，王玮希，罗素新.低蛋白血症与急性 ST 段抬高型心肌梗死患者冠脉病变及预后的相关性研究[J].重庆医科大学学报，2017 年第 42 卷第 2 期.
论文作者:李桂茹1,王立波2
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第16期
论文发表时间:2018/8/4
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