周慧慧 张春旭 李卓 张新华
（宿迁市沭阳仁慈医院妇产科 江苏 宿迁 223600）
【摘要】 目的：探讨前置胎盘剖宫产术中子宫动脉结扎阻断双侧子宫动脉减少产后出血的临床应用。方法：选取2013年1月-2014年12月完全性前置胎盘在我院剖宫产患者10例，剖宫产术中待胎儿娩出后立即行双侧子宫动脉结扎，宫体注射缩宫素20单位，然后按常规方式娩出胎盘，胎盘娩出后充分暴露胎盘剥离面，可吸收线局部缝扎，仍有出血行宫腔纱条填塞，观察术中术后出血情况；术毕24小时后取出宫腔纱条，继续观察出血情况及术后恢复情况。结果：10例患者剖宫产术中均未发生大出血，2例患者局部缝扎胎盘剥离面出血点后仍有出血行宫腔纱条填塞效果好，其余患者均未发生大出血，亦未输血。术后复查血常规均无严重贫血，随访患者产后恢复好，无晚期产后出血发生。结论：完全性前置胎盘患者产后出血风险极大，临床剖宫产术中结扎双侧子宫动脉阻断子宫血管有效降低产后出血发生率，降低子宫切除率，减少临床输血量，安全有效。
【关键词】完全性前置胎盘；剖宫产术；子宫动脉结扎
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）13-0082-02
目前产后出血仍居我国产妇死亡原因首位[1]。前置胎盘是妊娠晚期严重并发症，常可导致大量出血危及母婴生命。在血源缺乏的情况下，处理产后出血患者难度加大，患者风险增加。正常妊娠时胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或者侧壁。妊娠28周后，如胎盘附着于子宫下段、下缘达到或者覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，称为前置胎盘。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为3类：（1）完全性前置胎盘，指胎盘组织完全覆盖宫颈内口；（2）部分性前置胎盘指胎盘组织部分覆盖宫颈内口；（3）边缘性前置胎盘，指胎盘下缘附着于子宫下段，下缘达到宫颈内口，但未超越宫颈内口。其中完全性前置胎盘发生产时产后大出血风险极大，分娩方式以剖宫产为宜，且常易发生难以控制的产后出血，增加了产科切除子宫的概率。据流行病学调查显示[2]，近年来随着人工流产和各类宫腔操作等引起的子宫内膜损伤或子宫内膜炎等发生率明显增高，致使前置胎盘发生率也随之升高（发病率国外报道0.5%，国内报道0.24%～1.57%），故产时产后大出血的发生率也随之升高。目前临床用血面临的最大问题是血液供给能力的增大远远跟不上医疗服务总量增加的速度，且临床用血安全事件时有发生。在血源缺乏的情况下，处理中央性前置胎盘患者的有效措施就是减少产后出血量，保证母婴安全。我院在剖宫产术中结扎双侧子宫动脉阻断子宫血管，有效减少前置胎盘患者剖宫产术中、术后出血量，减少临床用血量，降低子宫切除率，减少输血安全事件的发生。现报道如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
收集2013年1月-2014年12月符合《妇产科学》诊断标准及经B超检查确诊的完全性前置胎盘妊娠者10例，且包含凶险性前置胎盘患者1例。10例前置胎盘患者无严重并发症和心、肝、肾等重要器官功能障碍。
1.2 方法
采用彩超检查诊断，并进行良好的医患沟通，充分告知完全性前置胎盘的并发症、手术相关风险及可能需要的费用等。
10例完全性前置胎盘患者均选择剖宫产终止妊娠，手术均由经验丰富的医生施行。剖宫产术中待胎儿取出后宫体肌注缩宫素，将子宫娩出腹部切口，钳夹子宫切口，用1-0微乔结扎双侧子宫动脉，宫体注射缩宫素20U，然后根据具体情况按常规手术操作处理胎盘，胎盘娩出后，检查胎盘剥离面出血点，局部以可吸收线缝扎止血，观察有无出血，如仍有出血，以宫腔纱条填塞，24小时后取出宫腔纱条，继续观察子宫出血情况。
2.结果
2.1 10例患者的一般资料比较 年龄由23岁至43岁不等，孕周均大于等于34周，10例患者术前均由彩超诊断为完全性前置胎盘，其中1例为凶险性前置胎盘，10例患者均无其他严重合并症。
2.2 10例患者剖宫产术中均顺利娩出胎儿，术中未发生大出血，出血量在200～500ml之间，手术顺利。其中2例患者局部缝扎胎盘剥离面出血点后仍有渗血行宫腔纱条填塞效果好，10例患者中仅有一例因术前合并贫血予输红细胞悬液3U纠正，其余均未需输血，且无1例切除子宫。10例患者术后无发热、腹痛及下肢疼痛现象，复查血常规无贫血，术后恢复好，3～5天内均治愈出院。后期随访腹壁切口愈合好，子宫复旧好，患者及家属对治疗结果满意。
3.讨论
前置胎盘因胎盘附着于子宫下段，而子宫下段肌肉组织菲薄，收缩力差，妊娠时供应宫腔的血管显著增粗，血流量增大，胎盘剥离后，子宫下段不能迅速关闭开放的血窦[3]，尤其是胎盘剥离面出血汹涌，短时间产妇可因大量失血陷入休克，面临子宫切除甚至危及产妇生命的危险，有效预防及减少术中出血至关重要。双侧子宫动脉结扎操作简单、止血效果确实、费用低廉，越来越受到重视。其使用原理：因前置胎盘种植部位大部分位于子宫下段及宫颈，该部位肌纤维薄弱，自行收缩力差，胎盘剥离后不能迅速关闭血窦，造成大量失血。子宫血供90%来源于子宫动脉，子宫动脉结扎能迅速阻断子宫动脉血流，减少子宫出血量、促进血栓形成，达到止血目的；同时子宫血流减少，子宫肌层缺血刺激子宫收缩压迫血窦，进一步止血。2010年以来全国各大省市相继出现采血困难，临床用血频繁告急，很多择期手术患者因为没有血源频繁暂停。前置胎盘患者临床剖宫产中以双侧子宫动脉结扎阻断子宫血管，有效减少术中术后出血量，降低子宫切除率，减少临床输血量，缓解血源紧张，保证母婴安全；以往发生产后出血经综合处理无效时采用子宫动脉栓塞术，其并发症主要是栓塞后综合征[3]，表现为下腹痛和下肢疼痛及术后低热等症状，剖宫产术中结扎双侧子宫动脉阻断子宫血管无栓塞后综合征发生，且操作简单、费用低廉，值得临床推广。
【参考文献】
[1] 谢幸,苟文丽主编.《妇产科学》第8版第十七章第一节，产后出血.
[2] 贾瑞敏.前置胎盘49例临床分析[]J中国社区医师，2012,14（3）：52.
[3] 蔡名金，陈德基，麦伟文et al.经导管子宫动脉栓塞术治疗剖宫产后难治性产后出血[J].中国介入影响与治疗学，2010,7 （4）：391 .
论文作者:周慧慧,张春旭,李卓,张新华
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第13期供稿
论文发表时间:2015/7/24
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