当前医疗保险制度模式的比较与选择，本文主要内容关键词为：保险制度论文,模式论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。随着我国由计划经经济体制同市场经经济体制转变，改革传统的医疗保险制度刻不容缓。本文就近年来几种改革模式的比较与选择提出一些粗浅看法。
一、我国职工医疗保险制度的建立、发展与改革
我国现行的医疗保险制度是在建国初期建立的。1951年政务院颁布的《中华人民共和国劳动保险条例》从实施范围和对象、医疗费的提取比例、 开支范围和用途、 医疗机构的设置等方面都作了明确规定。 1994年国务院经过大量调查研究、认真总结借鉴国内外的经验，结合我国实际情况，制订了《关于职工医疗制度改革的试点意见》。经过镇江、九江两个中等城市的试点，进一步完善了有关制度，于1996年国务院下发了《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》（国办发[1996]16 号文件），确立了扩大试点的主要内容：（1）建立职工医疗保险基金的筹集方法；（2）建立职工个人医疗帐户和社会统筹医疗基金； （3）制定职工医疗费用支付实施办法；（4）深入医疗机构配套改革和加强内部管理；（5）加强医疗保险基金的管理与监督。 根据国务院的要求，接着又在全国58个城市扩大职工医疗保障制度改革试点工作。目前，全国劳保医疗享受人群达1.14亿人，约占全国职工人数的75%以上。建立了部、省、市、县四级社会保险行政管理机构2000多个，事业管理机构3000多个，有专职管理人员40000多名。 我国医疗保险制度改革试点工作由“点”到“面”进入到一个新阶段。
二、三种改革模式的分析
目前全国有代表性的改革模式主要有三大类：第一类是以深圳市为代表的“混合型”；第二类是以镇江市、九江市为代表的“统帐结合型”；第三类是以海南省为代表的“双轨并行式”。
（一）以深圳市为代表的“混合型”模式
1、医疗保险的实施范围及组建方式。 一是综合医疗保险（含门诊、住院）。凡具有深圳市常住户口的在职职工和退休人员参加综合医疗保险。参保人员按照规定缴费，其住院基本医疗费用主要由医疗保险共济基金支付，门诊基本医疗费用由医疗保险个人帐户支付。综合医疗保险实行社会统筹与个人帐户相结合。二是住院医疗保险。具有深圳市暂住户口的职工和领失业救济金期间的失业人员，实行基金统筹，不建立个人帐户。参保人按照规定缴费，其住院基本医疗费用主要由医疗保险基金支付。三是特殊医疗保险。参保人为离休人员和二等乙级以上革命残废军人，个人不缴费，就医时不自付，缴费渠道与医疗待遇按原政策不变。
2、筹资方式。在职职工的综合医疗保险费，按其月工资总额的9%（其中：单位缴交7%，个人缴交2%），并且保底封顶，即缴费的月工资不得于低于市上年度职工月平均工资的60%，也不得高于300%； 离退休人员的医疗保险费按其月离退休金的12%，由财政、单位或养老保险共济基金缴交，个人不负担；劳务工的住院医疗保险费由单位按市上年度职工月平均工资的2%缴交，个人不负担； 失业职工的住院医疗保险费由失业保险机构按市上年度职工月平均工资的2%缴交， 个人不负担；医疗保险基金由社会保险机构统一收缴和管理，公务员和财政全额预算单位参保人的医疗保险由市财政局建立专门的医疗保险基金帐户，单独核算，专项管理。
（二）以镇江市、九江市为代表的“统帐结合型”
此种模式对帐户的管理实行三段通道式管理，即个人帐户段→自费段→社会统筹段捆在一起来管理。其主要特点是保险可以覆盖不同所有制的企业和行政、事业单位职工。
首先，资金的筹集与管理。用人单位上年度在职职工工资总额与离退休人员费用总额之和的10%确定为当年单位筹资比例，职工个人缴费按本人年工资额的1%。 社会统筹医疗基金与职工个人医疗帐户相结合。个人缴费的1%和社会统筹基金的50%左右划归个人帐户。 个人帐户的本金、利息为个人所有，只能用于个人支出，可以转结使用和依法继承，但不能提取现金和挪作他用。另外，镇江市从统筹基金中提取10%风险调节基金，以预备支付突发情况和大的流行病的费用。
其次，资金的给付方式。医疗费用先从个人医疗帐户支付，个人帐户用完后，再由个人自付年工资的5%， 然后进入社会统筹基金支付段。社会统筹部分支付时，个人要负担一定比例，分段计算，费用愈大，负担比例愈小。退休人员自付比例为在职职工的50%。九江市1995年初采用按项目结算制度，10月起改用动态均值结算法；镇江市采用定额结算，总量控制，结余归院，超支分担，超收上交，质量管理，定期考核制度。
再次，医疗保险的管理体制。镇江市采用政事分开制度，社保局负责行政管理工作；基金管理中心由卫生局公费办、劳动局保险管理处的企业职工大病医疗保险科和社会保险局的基金管理科合并组成，负责业务工作。
（三）以海南省为代表的“双轨并行式”模式
此种模式采取个人帐户和统筹基金分开管理办法。即统筹基金按住院或紧急抢救病种目录所列疾病，发生医疗费用超过二个月平均工资以上部分分档按85%、91%和95%的比例报销。其主要特点是覆盖城镇所有用人单位包括企事业单位、社会团体和个体经济组织的所有从业人员。
第一，资金的筹集与管理。医疗保险费用由用人单位和从业人员共同缴纳。单位按本单位从业人员月工资总额的10%缴纳；个人按月工资1%缴纳，个体经营者按本人月收入的11%缴纳。 个体经济组织中的受雇人员按收入的11%缴纳，其中10%由雇主缴纳，1 %由雇员本人缴纳。计算缴纳医疗保险费的从业人员本人月工资总额，不得低于所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资。从业人员本人月工资总额低于所在市县、自治县从业人员上年度社会平均工资60%，应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300%以上的部分， 不再缴纳医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。从业人员离休、退休后的第1个月起，本人和用人单位不再缴纳医疗保险费。 实行个人帐户与共济帐户分别运用管理方式。共济帐户用于支付住院医疗费，由社会保障局管理和运作。共济帐户不能向个人帐户透支。对共济帐户基金管理，制定了病种、药品、服务收费标准三个目录，未列入目录的病种、药品、服务，共济帐户不予报销，使共济帐户的支付范围得到了有效控制。个人帐户只能用于门诊医疗和支付紧急抢救或住院期间按规定应由本人负责的医疗费。个人帐户使用IC智能卡管理，个人帐户不能提取现金，只能用于医疗，不得透支，节余滚存使用。
第二、医疗保险费的给付方式。社保机构向定点医院支付共济帐户医疗费，实行定额预算管理。紧急抢救或住院费用的预算定额，以上年度向各定点医院实际支付共济帐户医疗费为基数，综合考虑影响医疗消费水平的各种主要合理因素确定，尽量照顾医院的正当权益。预算定额按月分配额度、年终结算，按月分配预算额度时，社会保障机构预留预算额度10%，根据医疗服务质量年终考核结果支付。
三、三种模式的主要利与弊
（一）深圳模式最主要的优点是根据当地的实际情况，实行了“多层次”（即三层次）的保险方式，满足了不同的医疗需求，提高了保险覆盖面积筹资率；采用多种支付方式，强化了费用制约机制，对个人帐户进行了改进；同时拉开了个人帐户与共济帐户之间的自负段，缓解了共济帐户透支和个人帐户沉淀过多的状况，保证了失业人员的医疗费用。存在的问题是交费工资基数偏低，职工节约、积累和分担费用的意识不强，致使卫生资源仍有很大浪费。
（二）镇江九江模式把两个帐户捆在一起管理，两个帐户的资金全部由医保机构掌管，全部使用到医疗方面，从理论上讲是科学的，建立了筹资机制，基金管理运行机制，控制了医疗费用的过度上涨，培养了人们树立正确的消费观，我为人人，人人为我，有利于职工年轻健康的时候考虑到年老有病的时候。其弊端：一是筹资工作难度大，特困企业无力交费，经济效益好的企业不愿参保。二是对医院的定额结算促使医院分解处方、重复门诊、多次住院、推诿重病人。三是这种方式如果管理不善，容易造成少数人牺牲多数人享受，造成大锅无饭，小碗个人帐户大量沉淀的怪圈。由于计入个人帐户的费用较小，进入社会统筹后个人自付的比例较小，个人帐户超支越多，得到社会统筹调剂也多，一些人加快自负段，跑步进入统筹，形成大病小病吃共济。四是挤占统筹，共济失调。一部分人全家人参保，集中先用一卡，提前挤进社会统筹，其他成员节约个人帐户费用。五是把大量繁杂的门诊治疗与开药费用审批报销工作进行统管，工作量太大，手续繁杂，不便于患者就医。由于医保机构人员少，医保机构统管各单位原分别管理的业务，必然减弱统管各单位原分别管理的业务，必然减弱统筹基金管理力度。据调查了解：实行医改以后，患者看病要经过6—8道手续，过多的手续给患者就医增加了负担。六是没有真正把个人帐户资金全部用于参保职工。各地医改方案中把个人帐户基金确定为个人资产，结余可滚存使用，死后依法继承。但在实际运用中，改变了个人帐户基金的权属。例如一患者大病住院，必须先用完个人帐户，支付自负段后才进入统筹段，把个人帐户充当了统筹基金，这样参保职工会采取“小病大治，一人参保，全家吃药”等对策。而年老多病的一部分人，个人帐户不够用，提前进入统筹段，从而削弱了统筹基金的共济作用。
（三）海南模式把个人帐户与统筹金分道走，个人帐户资金由个人掌管，负责门诊费用，花尽后自负，统筹基金负担大病住院费用。这种方式的运作优点是：首先使个人帐户真正成为个人资产。个人帐户由个人掌管使用，结余滚存，死后依法继承，还可以抵顶住院自负费用，这使个人帐户资金真正成为职工的资产，职工会妥善保管。其次减轻了统筹基金的负担，方便了患者把个人帐户资金与统筹基金分开管理使用，门诊费用由个人帐户支付，不足自负，门诊费用进不了统筹基金，增强了住院病人保障能力，减少了统筹基金透支的可能性。个人帐户职工个人掌握，不需对职工个人审批，大大方便了患者。再次社会统筹基金支付设封顶线。这种作法对缓解统筹基金出险起到了制约作用，同时也比较客观地体现了具有中国特色的基本医疗保障制度。“板块式”帐户运作的结果，加强了个人对小病的自我保障责任，从机制上避免了社会统揽过多和个人帐户资金被社会统筹借用而形成“空帐”等弊端。但“板块式”也存在问题：第一，慢性病患者的医疗费负担不合理；第二，个人帐户“沉淀”过多；第三，实行封顶线大病患者负担过重。
通过以上三种医疗制度改革模式的简述，各有其利弊。但以海南模式为代表的“板块式”操作方式目前比较适合我国的国情。各地究竟采取哪种形式，一定要根据各地的生产力发展水平和经济状况以及各地的社会环境来定。
四、关于医疗保险制度改革的几点建议：
本人认为无论采取哪一种形式都应该在以下几方面予以加强。
（一）加强管理人员素质培养。因地制宜制定合理的医疗保险模式。加强管理人才的培训，学习国内外的先进经验，提高管理技术水平。启用热爱医疗保险事业并专心致力于医疗保险制度改革的有技术、懂管理的人才，调动各部的积极性。同时制定出有利于国家、有利于人民、有利于卫生事业发展的相对稳定、合理、严谨的医疗保险模式。
（二）加强宣传教育。政府要广泛宣传医疗保险的重要意义，操作方法等，加强参保职工的费用意识，了解工作程序，增进人民群众为自身健康而进行医疗消费的自觉性，提高广大居民群众的健康保健意识，避免资源浪费，基金出险，多人用一证的弊病。
（三）健全强化筹资机制，确保基金足额到位。（1 ）严格执行国家统计部门有关工资总额的规定，统一筹资口径。（2 ）进一步健全基金筹集制度，建立审计年检制、法定代表负责制和责任追究制。（3 ）签订目标管理责任状。对不能按期完成征缴任务的单位，年终由市政府取消其主管部门评先进的资格。
（四）建立统一的科学化、技术化管理。各地区应建立全套微机网络化管理。采用IC卡增加透明度，既方便了群众，又加强了管理。
（五）单位应根据效益情况为职工建立不同层次的商业性补充医疗保险，改革的方案本着低水平、广覆盖的原则，将城镇所有从业人员一律纳入保险范围。用人单位和职工分别缴纳单位工资总额的6 %和个人工资的2%，基本药物、基本治疗技术、 基本服务设施和统筹基金最高支付限额上予以控制。对离退休人员不缴纳医疗保险基金，其个人负担的医疗费用比例稍低于在职劳动者。对破产企业的下岗职工，国家将清算部分破产企业财产作为资金，纳入医疗保险。
（六）学习国外的有益经验。从国外有关医疗保险经验来看，加大个人负担的比例能够起到控制费用增长的作用。一般自费的比例应该在20—30%，并应根据病人小病就近、大病求优的心理，可规定定点医疗自费15%，市级医院自费25%，省级医院自费30%。转院实行分项负担制，即药费自负30%，特殊检查自负35%，其他自负30%。门诊应根据年龄段规定自负费用定额，超出则增加自负比例。