郭芳
（河南省濮阳市安阳地区医院血液科河南濮阳455000）
【摘要】 目的：分析急性白血病合并血栓栓塞性疾病的临床特点。方法：收集我院自2010年1月至2014年10月急性白血病合并血栓形成患者7例，按照FAB诊断标准分型，予相关方案化疗，出现临床血栓栓塞性疾病症状时行影像学检查。结果：1.急性白血病合并血栓栓塞性疾病发生在40岁以上中老年患者；2.诱导缓解治疗过程中57.1%患者发生血栓栓塞性疾病；3.57.1%患者发生脾栓塞；4.71.4%的患者血小板低于正常水平且合并感染。结论：急性白血病合并血栓栓塞性疾病多发生在中老年患者，脾脏栓塞多见，血栓栓塞性疾病的发生与血小板数量关系不大与合并感染有关。
【关键词】 急性白血病；血栓栓塞；感染；脾梗死
【中图分类号】R557【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）14-0178-02
急性白血病（acute leukemia）是造血干细胞的克隆性恶性疾病，其共同临床表现可由于正常造血细胞生成减少，导致感染、出血和贫血。临床工作中白血病患者死亡的主要原因为感染、出血，但临床工作中发现一些白血病患者，无论血小板多少，在治疗过程中会出现血栓栓塞性疾病，可见肺栓塞、脾栓塞、下肢静脉血栓等，给治疗带来困难。现将我院2010年1月至2014年10月收治的急性白血病合并血栓栓塞性疾病的患者做一临床分析。
1.材料与方法
1.1 我院2010年1月至2014年10月收治的急性白血病并发血栓栓塞性疾病患者共7例，按照FAB诊断标准确诊，其中男性病人5例，女性2例，AML-M2 2例，AML-M5 3例，ALL 2例，年龄分布40-65岁，中位年龄52岁，其中合并高血压病患者2例，无糖尿病等其他慢性病，2例高血压患者口服降压药物治疗，血压控制在正常范围。
1.2 诊疗经过
患者入院后完善骨穿、白血病免疫分型、融合基因及染色体检查，确诊为急性白血病，并根据形态学进行FAB分型，急性淋巴细胞白血病予VDCLD方案诱导治疗，急非淋予DA或MA方案诱导化疗，同时常规根据血常规结果予红细胞、血小板等血制品输入，骨髓抑制期予重组人粒细胞集落刺激因子针升高白细胞，出现发热予抗生素抗感染治疗。患者出现胸闷、腹痛、下肢肿胀等临床症状及体征后分别行胸腹部CT、下肢静脉超声检查，不能确诊时行CT血管成像或增强扫描确诊，所有7例病例均得到影像学确诊。
2.结果
2.1 出现血栓栓塞时间
7例患者中诱导缓解治疗过程中出现血栓形成者4例，占57.1%，所有4例患者治疗后均未达到完全缓解（白血病细胞小于5%），巩固治疗过程中出现血栓形成者3例，其中2例为诱导缓解3疗程达到完全缓解，巩固治疗第一疗程出现血栓形成，1例为诱导缓解1疗程达到完全缓解，巩固治疗过程中出现血栓形成。
2.2 血栓出现部位
7例患者中发生脾梗死4例，占57.1%，肺栓塞2例，占28.6%，下肢静脉血栓1例，占14.3%。
2.3 血栓与感染
7例病例中5例患者在血栓栓塞前有感染病史，发生率为71.4%，2例患者无明显感染病史。
2.4 发生血栓栓塞性疾病时化疗方案及血小板数量
7例患者发生血栓栓塞性疾病时所用化疗方案及血小板数量见下表。7例患者中5例血小板低于正常水平，占71.4%。
2.5 治疗
确诊患者出现血栓栓塞性疾病后予低分子肝素抗凝治疗，脾梗死合并感染者结合患者情况，有手术指征者行手术治疗。
2.6 转归
7例患者中2例肺栓塞者1例死亡，1例放弃治疗，4例脾栓塞者2例栓塞后感染，手术后切口不愈合死亡，1例发现脾梗死疼痛剧烈，很快出现意识障碍，死亡，考虑脑出血可能，1例脾梗死患者保守治疗后瘢痕愈合，1例下肢静脉血栓患者经抗凝治疗后血栓逐渐消失。
3.讨论
急性白血病患者死亡的两大主要原因为感染和出血，在治疗急性白血病的过程中，血液科医生对出血比较关注，而对血栓形成或血栓栓塞关注率较低，但恶性血液病患者合并血栓形成发生率并不低，2009年Ku Gh[1]等在Blood上发表一篇文章指出急性白血病的血栓栓塞并发症和部分实体瘤发生血栓栓塞性疾病的几率大致相当，需要引起我们的重视。
血栓栓塞性疾病多发生在诊断初期，诱导治疗过程中发生血栓栓塞性疾病者4例，骨髓缓解后定期巩固治疗的患者血栓栓塞性疾病的发病率较低，这与Ku Gh报道的64%的静脉血栓形成发生在诊断后3个月内一致。检索文献未发现有血栓形成部位的差异，但临床观察发现脾梗死发生率较高，考虑与患者白血病细胞浸润脾脏，脾脏肿大可能有关。Dong x[2]等通过体外实验证实诱导化疗过程中柔红霉素、左旋门冬酰胺酶能通过暴露磷酯酰丝氨酸增加凝血活性，导致血栓栓塞性疾病的发生，De Stefano V[3]等也曾报道门冬酰胺酶可以导致血栓形成，表明化疗药物可能是血栓栓塞性疾病发生的诱发因素，由于我们临床病例较少，不能确定引起栓塞性疾病的化疗药物，但我们的观察证明不仅是柔红霉素及左旋门冬酰胺酶能引起血栓栓塞性疾病的发生。
急性白血病患者化疗后骨髓抑制期，中性粒细胞缺乏，长期糖皮质激素的应用，抵抗力低，感染几乎是不可避免的，感染可能是静脉血栓形成的一个原因，临床观察中我们也发现血栓形成的患者感染率相对较高。
血小板是白色血栓的主要成分，是一期凝血的重要成分，但从临床7例病例分析血小板数量减少并不能阻止血栓栓塞性疾病的发生，7例患者中有5例虽然血小板低于正常值仍有血栓栓塞性疾病的发生，考虑血栓的发生与凝血功能有关，Wang J等曾报道急性白血病患者血液中存在促凝物质。
急性白血病合并血栓栓塞性疾病临床多有报道，综合临床观察及既往文献报道年龄大、感染、化疗等是血栓栓塞性疾病的危险因素，血小板低于参考值仍需注意有血栓栓塞性疾病发生的可能。对出现血栓形成的患者国外已有治疗经验可以借鉴，可以进一步提高疗效。
【参考文献】
[1] Ku GH, White RH, Chew HK,et al.Venous thromboembolism in patients with acute leukemia: incidence, risk factors, and effect on survival[J]. Blood, 2009 Apr 23;113(17):3911-7.
[2] 中华医学会血液学分会.急性髓系白血病中国诊疗指南(2011年版).华血液学杂志，2011年11月第32卷第11期982-983.
[3] De Stefano V, Za T, Ciminello A,et al. Haemostatic alterations induced by treatment with asparaginases and clinical consequences[J].Thromb Haemost, 2014 Oct 23;113(2).
论文作者:郭芳
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第14期供稿
论文发表时间:2015/8/3
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