宜宾市第一人民医院 四川宜宾 644000
【摘 要】 目的 总结经皮肾镜弹道联合超声碎石术（PCNL）术中护理配合环节的管理。方法 通过对50例肾结石患者施行PCNL护理配合的经验总结，梳理出规范的护理流程，对各个环节加以详细分析。结果 环节管理包括：体位管理、灌洗液的管理、体温的管理、生命体征的观察。结论 良好的环节管理是PCNL顺利进行的保证。
【关键词】肾结石；经皮肾镜；弹道碎石术；术中护理
1 资料和方法
1.1 临床资料
本组患者50例，其中男性36例、女性14例。年龄35～65岁。所有患者皆为择期手术。其中单侧肾结石43例，双侧肾结石7例。B超检查提示40例有不同程度的肾积水，10例无积水。41例患者既往有腰部疼痛症状及结石病史，其余为体格检查时发现。尿路X线平片（KUB）和静脉肾盂造影辅助检查明确肾盂的形态和结石的大小及位置，CT检查了解肾实质的厚度和肾脏的解剖结构。
1.2手术方法
患者行硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉。先取截石位，膀胱镜下在手术侧输尿管置入F5～F6输尿管导管，同时置导尿管，与导管一起固定。导管外接输液管道向内持续输注生理盐水，以造成人工肾积水。而后改俯卧位，常规消毒铺无菌巾，贴切口贴膜。在B超引导下，采用18号肾穿刺针通过肾后外侧穿入肾集合系统内，取出针芯见到尿液后，置入导引钢丝，用筋膜扩张器沿导丝从F8号开始，递增扩张至F16时留置工作鞘，换金属导管扩张通道至F21，留置肾镜外鞘，放入肾镜后，在液压冲洗泵灌注下用EMS碎石机行弹道联合超声碎石，术毕放置双J管行内支架引流，留置肾造瘘管、导尿管。
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2 结果
本组患者平均手术时间110min，最短手术时间仅45min，最长手术时间达190min。术后4～6天拔除肾造瘘管，拔除肾造瘘管2天后拔除导尿管，术后1个月拔除双J管。术后住院6～12天，平均8天。结石1次碎石取石成功者46例，5～7天后行2次碎石取石成功者4例。患者均痊愈出院，，无一例出现并发症。
3 手术配合
3.1术前准备
3.1.1心理指导 术前访视术前访视术前一天访视患者，了解患者一般情况及各项检查结果，评估病情情，做好心理护理，回答患者提出的疑问，简单介绍手术步骤、麻醉方法及体位要求，发放麻醉体位及手术体位图片，指导其训练麻醉及手术体位。
3.1.2手术物品的准备布包、衣服、肾镜盆、切口贴膜2张、镜线套3个、延长管、甘油、吸引管、灌洗液、11号刀片、50ml10ml一次性注射器各1个、尿管、引流袋2个。专科手术器械如电视摄像系统、气压弹道碎石机、Y型水管、光纤、灌注泵、B超和X线透视机、肾穿刺针、导丝、扩张器操作鞘、斑马导丝、输尿管导管、双J管、肾造瘘管、取石钳、配套的弹道碎石杆及手柄、肾镜。
3.2术中配合
3.2.1体位的管理 PCNL需要转换两次手术体位，首先截石位放置输尿管导管，在留置导尿管后再改为俯卧位手术。所以术中手术体位的管理尤其重要，因此术中医护人员必须通力合作进行正确、安全的手术体位摆放和变换。体位摆放的原则是舒适和安全。截石位时两腿高度以患者–窝的自然下垂为准，–窝处垫好海绵垫，防止腓总神经和–窝血管受压。术中改为俯卧位时，对循环功能有一定的影响，转动时要保持头与躯干同步翻转，由于手术时间的不确切性，摆放体位时要先在患者肾区腹侧下放一中厚的软海绵垫，再在锁骨和腋窝处垫一窄的海绵垫，也使腋窝处空出以免除受压，避免腋动脉和臂丛神经的受损。双上肢要屈曲摆放在头部两侧，防止过度外展和下垂。男性患者悬空会阴部防止阴囊受压，踝关节保持功能位。转动体位时要轻柔，防止血流动力学的剧烈变化，尤其注意头颈部的保护，防止颈椎的损伤。
3.2.2 灌洗液的管理 手术过程中，应用大量生理盐水灌注，要维持一定的水泵压力，并要防止冲洗管道空气的进入，以免手术视野中气泡与结石相混淆，影响手术医生的判断，同事注意灌洗液的温度，灌洗液应在术前半小时置于恒温箱中加温至36℃～37℃。
3.2.3 体温的管理 由于术中大量灌洗液的冲入和洗出，加上灌洗液温度有可能过低，大量的体热被散发出来，使患者体温进一步下降，患者感到寒冷，导致寒战、颤抖，严重时可影响手术操作。因此手术时要调高室内温度，一般在24℃～26℃为宜。患者身体表面要用小褥子覆盖，手术区域用手术贴膜保护，防止灌洗液喷洒打湿手术巾。另外，灌洗液加温至36℃～37℃再用为最佳。
3.2.4 生命体征的监测 术中密切观察患者生命体征以及监测血氧饱和度、意识状态变化，清醒的病人经常询问患者有无不良反应，体位的安置应在顺应呼吸循环功能、充分暴露手术视野的前提下，以患者舒适、安全、有利观察为原则。同时注意尿液和外流灌洗液的颜色，保证手术顺利进行。
4 体会
总之，PCNL具有手术创伤小、出血少、清石率高、住院时间短等优点。手术室护士要在术前做好充分的准备，备好各种仪器及体位垫，术中做好各个环节的管理，注意细节护理，与手术医生及麻醉医生密切配合才能保证患者的安全及手术的顺利完成。
参考文献：
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论文作者:钟学虎,伍宏香,藤甜甜
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第15期
论文发表时间:2016/11/24
标签：手术论文; 患者论文; 体位论文; 导管论文; 输尿管论文; 灌洗论文; 碎石论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年6月第15期论文;