刘国华 王雪华
【摘 要】 目的 探讨谷氨酰胺（Glu）强化营养治疗对MODS患者肠屏障功能的影响。方法 采用随机、对照临床实验,将100例患者分为常规肠内营养治疗（n=50,常规组）和谷氨酰胺强化营养治疗（n=50,Glu组）2组，2组患者接受等氮（0.2g/kg.d）、等热量(30kcal/kg.d)肠内营养。常规给予肠内营养,治疗组在常规治疗基础上加用谷氨酰胺0.5g/kg.d，另选取同期本院健康体检人员50例作为对照组。分别采血检测患者治疗前及治疗后1周血浆内毒素浓度(LPS)、、二胺氧化酶、D—乳酸水平, 留尿测尿乳果糖/甘露醇比值(L/M比值),比较三组各指标的差异，观察患者ICU留驻时间及死亡率。结果 治疗前常规组、Glu组患者血浆内毒素、D-乳酸浓度、尿乳果糖/甘露醇比值(L/M)比值较对照组显著增高，常规组与Glu组相比，差异不具有统计学意义。治疗后常规组与Glu组患者血浆内毒素、D-乳酸浓度、尿乳果糖/甘露醇比值(L/M)比值皆有降低, 且Glu组较常规组下降更为明显。Glu组ICU入住时间及病死率低于常规组。结论 MODS患者均存在一定程度的肠屏障功能受损，谷氨酞胺强化肠内营养能较常规肠内营养更好地降低患者肠道通透性,维护肠屏障功能,并能在一定程度上改善MODS预后。
【关键词】 谷氨酰胺； 肠屏障功能； 多器官功能障碍综合征
多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome）系指在严重创伤、感染或大手术等急性疾病过程中，同时或相继并发一个以上系统和/或器官的急性功能障碍或衰竭，对危重患者预后有重要影响，ICU中MODS患者死亡率极高，有研究显示MODS的病病死率高达60.4%【1】。而肠道是机体应激状态下最早发生应急变化的器官，目前已有大量研究表明胃肠道在机体多器官功能障碍的启动及进展中发挥着重要作用，是"外科应激条件的中心器官"。肠道因其特殊的生理环境几乎参与了所有危重病的病理生理【2】。肠屏障功能受损导致其通透性增加，导致细菌和内毒素移位进一步加重MODS的进展。肠道屏障功能已成为判断危重病人预后的重要指标【3】。而谷氨酰胺是人体非必需氨基酸，在应激状态下机体处于高分解状态, 常规营养支持不能满足机体对谷氨酞胺的需求, 肠粘膜主要以谷氨酞胺为燃料,谷氨酰胺的缺乏将引起肠黏膜萎缩,细菌移位和肠通透性增加，进一步促进MODS的进展。但目前关于危重病人尤其伴有肝功能受损、休克等患者是否常规推荐使用谷氨酰胺国内外学者仍存在争议。本研究旨在进一步探讨谷氨酰胺强化营养治疗对MODS患者肠屏障功能及预后的影响。
材料与方法：
1．病例选取：选取我院2014年2月-2016年2月入住ICU患者100例，随机分为常规治疗组和Glu组，两组患者一般资料相比无统计学差异。所有患者符合多器官功能障碍综合征的诊断标准【4】，排除标准：（1）肠内营养禁忌症；（2）胃肠道严重感染或胃肠道术后患者；（3）病程中需使用糖皮质激素及白蛋白制剂者；（4)严重肝功能衰竭患者；同时选取同期我院常规体检者50例作为健康对照组。
2．研究方法：患者进入ICU后经检查排除肠内营养禁忌症，常规组和Glu组病人于入院24小时开始给予常规等氮量、等热量肠内营养支持，Glu组同时给予谷氨酰胺0.5g/kg.d，输注过程中注意观察患者，如出现腹胀等症状则减慢速度或暂停输注。
3．检测指标：分别于治疗前后采血监测血清谷氨酰胺浓度、血清内毒素（LPS）浓度、二胺氧化酶(DAO)水平及D-乳酸水平，同时留尿检测尿乳果糖/甘露醇比值。
4．统计学方法：采用SPSS16.0进行统计学处理，计量资料用均数土标准差表示,多组均数间的比较采用方差分析,率的比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果：
1．三组患者血清谷氨酰胺水平:治疗前，常规组及Glu组患者血清谷氨酰胺水平相比，差异不明显，但两组谷氨酰胺水平均低于对照组，差异具有统计学意义。治疗后，常规组及Glu组血清谷氨酰胺水平均升高，Glu组升高更明显，差异具有统计学意义（见表一）。
讨 论
多器官功能障碍综合征是（multiple organ dysfunction syndrome ,MODS)是指在严重感染、创伤、大手术、休克、心肺复苏后等状态下, 机体同时或相继发生2 个或2 个以上器官功能损伤或衰竭的临床综合征.已有众多研究表明胃肠道在MODS的发生发展过程中起着重要作用，有学者称肠道是多器官功能衰竭的原动力或启动装置。在MODS的发生过程中，肠道既是受损的靶器官，又可能是各种损伤的激发器官[5]。肠道的屏障功能包括机械屏障、生物屏障、化学屏障、免疫屏障。肠道屏障功能损害的早期检测对于预测及早期诊断、治疗MODS发挥着重要作用。
内毒素是革兰氏阴性细菌细胞壁的脂多糖，肠道是机体内格兰阴性菌的主要定植器官，因此肠道是机体最大的内毒素池。当肠道屏障功能受损时，肠源性内毒素会进入机体血液循环，因此可以通过血清内毒素水平来判断肠道通透性。二胺氧化酶（DAO）是小肠黏膜绒毛中具有高度活性的细胞内酶。外周血中DAO 主要来自肠粘膜，其水平能反映小肠黏膜的通透性或完整性，从而反应小肠粘膜的屏障功能，可作为判断肠黏膜屏障功能的敏感指标[6]。本实验表明，MODS患者均存在不同程度的肠道通透性增加，常规组及Glu组患者血清内毒素水平、二胺氧化酶水平均高于对照组，且差异具有统计学意义。
D-乳酸是肠道内多种细菌在无氧环境下产生的一种代谢产物，机体应激状态下肠道内细菌产生大量D-乳酸，因此可以在血液循环中检测到其存在，研究表明，血清D-乳酸水平可以反映肠粘膜通透性，且与黏膜损害程度成正相关。本实验表明，在常规组和实验组患者血清D-乳酸水平明显高于对照组，且差异具有统计学意义。但由于本实验例数较少，未进行分层研究，不能得出D-乳酸水平与肠粘膜损害程度及疾病严重程度的关系，对于二者关系仍需加大样本量进一步研究。
谷氨酰胺在机体多个器官的多条代谢途径中均发挥着重要作用，谷氨酰胺被认为是机体快速分裂细胞的必须物质及主要燃料，这些细胞包括红细胞、淋巴细胞及肠上皮细胞。谷氨酰胺是一种非必须氨基酸，正常情况下机体谷氨酰胺处于动态平衡，但在机体在遭遇创伤、手术甚至MODS等高分解状态下，机体谷氨酰胺水平将明显下降，其中血浆中将下降50-60%，肌肉中下降至正常的25-40%，此时常规营养将不能满足机体需要[7]。本研究显示MODS患者谷氨酰胺水平较对照组低，且差异具有统计学意义，与文献报道一致。国内外有研究证实患者谷氨酰胺水平低于420umol/L被认为是ICU患者预后的独立预测因子【8】,低水平的谷氨酰胺可以认为是ICU患者预后不良的标志，本实验由于研究例数较少，没有绘制出谷氨酰胺预测MODS的最佳界值。关于谷氨酰胺水平能否作为MODS的预测因子及最佳界值仍需进一步的研究。
谷氨酰胺强化肠内营养支持治疗能不能应用于MODS患者并改善患者肠道屏障功能及预后目前报道仍较少。理论上，机体在应激状态下，机体谷氨酰胺处于负平衡，而肠道又是谷氨酰胺的主要消耗器官，补充外源性谷氨酰胺可以促进肠粘膜修复，改善肠道通透性。本研究显示，MODS患者给予谷氨酰胺强化肠内营养后患者肠道通透性改善，血清内毒素水平、D-乳酸水平及二胺氧化酶水平均较实验前降低，且差异具有统计学意义。这可能与谷氨酰胺强化的肠内营养能够增加为肠粘膜提供营养底物，促进黏膜修复，改善黏膜血流，从而维持肠道的结构与功能完整性，延缓MODS的进展，进而改善患者预后。本实验表明谷氨酰胺强化营养组患者的ICU住院时间及死亡率均低于常规治疗组，但两组相比，差异不具有统计学意义。这可能与本实验样本例数较少有关，也可能与MODS发病机制及治疗的复杂性有关，仍需进一步研究。
本实验研究过程中两组患者均能较好耐受肠内营养，少数腹胀、潴留患者经对症治疗后均缓解，未出现明显腹泻、应激性溃疡等严重胃肠道功能障碍。
参考文献
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论文作者:刘国华,王雪华
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/19
标签：患者论文; 酰胺论文; 屏障论文; 肠道论文; 机体论文; 常规论文; 器官论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期论文;