·医疗损害·
流行性乙型脑炎延误诊治医疗损害1例
查亮治，王敏健，石修业
（安徽明德司法鉴定所，安徽 合肥 230031）
关键词 ：法医学；流行性乙型脑炎；狂犬病；误诊；医疗损害
1 案 例
1.1 简要案情
齐某，男，15岁，某年5月被狗咬伤小腿，后立即接种狂犬病疫苗。同年7月17日突然出现高热，在诊所输液治疗，效果欠佳，遂于7月20日16：20入住某区医院儿科，诊断“急性扁桃腺炎、中枢神经系统感染”。7月21日04：00许病情加重，出现精神异常，乱语，饮水呛咳，吞咽困难，身体呈角弓反张样痉挛，口吐白沫，两肺闻及大量痰鸣音，考虑患儿有狗咬病史，高度怀疑狂犬病可能，于09：00许转入某市立医院，诊断“重症乙型脑炎、肺部感染、呼吸衰竭”，经对症治疗后好转，后入住某省儿童医院康复科治疗。目前遗留四肢瘫，其家属认为某区医院在诊疗过程中存在过错，诉至人民法院要求赔偿。
1.2 病史摘要
1.2.1 某区医院住院病史
齐某，男，15岁，因“发热2 d伴精神差”于某年7月20日16：20入院。2d前突然出现发热，无明显咳嗽、流涕，热型不规则，高达40℃，在诊所输液效果欠佳，有过2次呕吐，均为胃内容物，精神、食欲差。患儿50 d前被狗咬伤，打过狂犬疫苗，10 d前患流行性腮腺炎，经治疗后痊愈。查体：体温37.8℃，脉搏84次/min，呼吸24次/min，神清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，咽红，扁桃体肿大，颈稍抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，白细胞8.26×109/L，中性粒细胞90%。初步诊断：急性扁桃腺炎、中枢神经系统感染？狂犬病？予以头孢他啶抗感染、支持等治疗。患儿21：04开始出现精神异常，乱语，问答不切题，饮水呛咳，吞咽困难，痛苦表情，身体呈角弓反张样痉挛，口吐白沫，两肺闻及大量痰鸣音，立即予以吸氧、吸痰、镇静、止痉、脱水降颅压等治疗并下病危通知，效果不明显。因50d前有狗咬伤史，有恐水、流涎情况，高度怀疑狂犬病可能，患儿随时可能出现呼吸肌麻痹，因我院无小儿呼吸机，7月21日08：00转上级医院。出院诊断：狂犬病？
1.2.2 某市立医院住院病史
2.3 治疗情况 94例患儿中，吸氧29例，持续气道正压通气治疗27例，机械通气治疗24例，胸腔引流54例。机械通气过程中并发气胸5例，预后差4例(放弃治疗或转院)。
乙脑流行有较强的季节性，在我国常流行于夏、秋季节，80%～90%的病例集中在7～9月份，在高发季节，对于高热、意识障碍、抽搐的患儿，应尽早行乙脑病毒抗体及脑脊液的检查，完善影像学、脑电图检查以早期明确诊断[2]。临床上目前尚无针对乙脑的特效治疗药物，应采取积极的对症和支持治疗，维持体内水和电解质的平衡，密切观察病情变化，控制高热、抽搐、脑水肿和呼吸衰竭等危重症状具有重要的临床意义[3]。临床早期诊断和治疗过程中处理的恰当与否是降低病死率及改善乙脑后遗症的关键所在[2-3]。
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某区医院对齐某的医疗行为存在延误诊治、未及早建议转院的过错，不能排除该过错与其目前的不良后果之间存在一定的因果关系，医疗过错属次要原因。
患儿系“患乙脑后不能言语，肢体活动障碍”于某年9月27日11：40入院，经药物营养神经、改善脑循环、针刺、吞咽训练、痉挛仪、运动训练、导频等康复治疗后言语及肢体活动障碍情况有所好转。诊断：流行性乙型脑炎恢复期、肺炎。
1.3 法医学检验
流行性乙型脑炎（以下简称乙脑）是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病。临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射和脑膜刺激征为特征，病死率高，部分病例可留有严重后遗症，主要有失语、肢体瘫痪、意识障碍、精神失常及痴呆等[1]。其临床分型有轻型、普通型、重型、极重型（暴发型），其中轻型、普通型神经系统症状一般较轻，多无后遗症状，重型患者神经系统症状一般较重，病程较长，部分留有不同程度的后遗症，极重型患者起病急骤，病死率高，幸存者常留有严重后遗症。
四是全面加强水资源综合管理。把落实最严格的水资源管理制度作为促进经济发展方式转变的重要手段，抓紧建立和完善水资源开发利用、水功能区限制纳污、用水效率控制等指标体系，健全相关法律制度，切实强化取水许可、水资源论证、节水考核、入河排污口设置等方面的管理和执法监督，充分发挥水资源要素在转变经济发展方式中的基础性、约束性和导向性作用，遏制不合理用水需求，改善水生态环境，提高用水效率和效益，推动经济社会发展与水资源、水环境承载能力相协调。
1.4 鉴定意见
1.2.3 某省儿童医院康复科病史
2 讨 论
2.1 关于流行性乙型脑炎
次年11月18日进行法医学检验。神清，语利，搀扶跛行入室，步态不稳，上身向前冲，应答切题，颈前见气管切开瘢痕，左上肢肌力5-级，右上肢肌力3级（远端肌力2级，右手手内在肌明显萎缩），左下肢肌力4级，右下肢肌力3级（远端肌力2级，右侧马蹄内翻足畸形），四肢肌张力均增高，以右侧为著。
患儿因“发热2 d伴昏迷1 d”于某年7月21日09：29入住感染科。辅助检查：白细胞11.7×109/L，中性粒细胞72%，血氧饱和度54.0%，肝功能正常。经院内会诊考虑病毒性脑炎、重症肺炎转入儿内科，入科时体温41℃，神志不清，刺激后反应极差，双侧瞳孔针尖样大小，颈部稍抗，双肺闻及干啰音，四肢肌张力不高。予以盐水灌肠、物理降温、继续机械通气、维持循环、维持内环境平稳、丙种球蛋白加强抗感染、甲强龙减轻炎症反应、保护各器官功能、降颅压、气管切开等对症治疗。7月26日查乙脑抗体阳性，乙脑IgM可疑。8月14日神志转清。8月20日头颅MRI示：两侧基底节区、丘脑及大脑脚和两侧侧脑室旁多发异常信号。复查肺部CT示：右下肺炎伴肺不张。予以抗感染、化痰、营养神经、营养脑细胞、改善脑供血等治疗，同时予以高压氧、针灸等康复治疗，症状好转出院。出院诊断：流行性乙型脑炎（重症）、肺部感染、呼吸衰竭。
2.2 关于狂犬病
狂犬病又名恐水症，是由狂犬病毒引起的一种侵犯中枢神经系统为主的急性人畜共患传染病。临床表现为特有的恐水、怕风、恐惧不安、咽肌痉挛、进行性瘫痪等[1]。其潜伏期长短不一，大多在3个月内发病。有被狂犬或病兽咬伤或抓伤史，出现典型症状如恐水、怕风、咽喉痉挛，或怕光、怕声、多汗、流涎和咬伤处出现麻木、感觉异常等可作出临床诊断，确诊有赖于检查病毒抗原、病毒核酸或尸体检验脑组织中的内基小体。
2.3 关于医疗过错及参与程度的分析
齐某系因高热伴有精神差于某年7月20日入住某区医院，在此种情形下（儿童、乙脑高发季节、高热症状），应高度警惕乙脑，而某区医院未能足够重视，没有及时完善相关病因学检查以早期明确诊断，又忽略了其注射狂犬病毒疫苗（狂犬病毒抗体检查阳性）、咬伤处无麻木及感觉异常等客观情况，仅根据齐某有狗咬病史及临床出现饮水呛、抽搐、流涎、吞咽困难等表现即考虑为狂犬病，而事实上齐某并无恐水、怕风、恐惧不安等典型的狂犬病临床表现（饮水呛咳、吞咽困难并不能视为恐水），后期齐某出现严重神志改变及脑膜刺激征时仍未诊断出乙脑。此外，根据齐某情况，随时可能出现病情加重、呼吸衰竭的可能，而在该院无小儿呼吸机、不具备抢救条件的情况下，又未能及早建议齐某转上级医院诊治，延误了治疗时机。据此分析，某区医院在对齐某的医疗行为中存在延误诊治、未能及早建议转院的过错，在此期间齐某由乙脑的初期发展为极期，若齐某能及早被诊断出乙脑并转院，得到更为对症的治疗，存在减轻其后遗症状的可能。
另一方面，齐某病发后一直在诊所输液，未及时去有条件抢救的医疗机构救治，发病2d后才住院治疗，且所住某区医院抢救条件仍不足，其自身亦延误了诊治。本案例亦较为特殊，齐某发病前2月恰好有狗咬病史，发病时间与狂犬病潜伏时间相吻合，结合其病程中出现饮水呛咳、抽搐、流涎、吞咽困难等表现，会干扰医生的诊断思路，给临床确诊带来一定难度，是医方未能及早诊断出乙脑的一个因素，且其住院时间较短（不足16h），留给临床完善相关病因学检查的时间窗短暂，医方虽有延误诊治的过错，但延误时间较短。而且齐某所患乙脑根据临床分型属重型乙脑，即使能早期诊断和对症治疗也很有可能存在致残的可能性。
在以上三所理工类大学共计发放445份问卷，回收432份，回收率97%，其中有效答卷390份，有效卷比例87%。
综上所述，齐某目前肢体瘫的不良后果应属其自身重型乙脑的后遗症，并非由某区医院的诊疗行为所致，但医方在诊疗过程中存在延误诊治、未及早建议转院的过错，不能排除该过错与目前不良后果之间存在一定的因果关系，医疗过错属次要原因。
参考文献 ：
[1]李兰娟，任红.传染病学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013.
[2]何志慧，蒋莉，李听松.286例儿童流行性乙型脑炎的临床特征分析[J].重庆医学，2008，37（14）：1572-1574.
[3]伍先飞，王正仁，刘翼昌，等.小儿流行性乙型脑炎临床观察及预后分析[J].中国医药指南，2012，10（8）：179-180.
中图分类号 ：DF795.4
文献标志码： B
doi： 10.12116/j.issn.1004-5619.2019.03.019
文章编号 ：1004-5619（2019）03-0357-02
作者简介 ：查亮治（1988—），男，法医师，主要从事法医临床学、法医病理学鉴定；E-mail：329018935@qq.com
（收稿日期 ：2018-08-06）
（本文编辑：王亚辉）