杨蕊 王晓华 高新红 闫冬冬 宋爱华 （山东省菏泽牡丹区中心医院 274014）
【中图分类号】R969 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）34-0076-02
进展性卒中是急性缺血性卒中的一个特殊类型，其概念和定义尚无统一标准。多数学者将其定义为缺血性卒中发病后6h至1周内虽经积极干预，但神经功能缺损症状和体征仍然逐渐进展或呈阶梯式加重[1]，属于难治性脑血管病。其发病率国内资料显示前循环SIP约为28%，后循环为54%，是卒中致死和致残的主要原因。常规治疗方法疗效多不佳，我们采用疏血通联合奥扎格雷、依达拉奉治疗进展性卒中取得了较好疗效，现报告如下：
1 资料与方法
1.1临床资料：2010年11—2013年11月在我院神经内科住院的急性进展性卒中患者92例，随机分为2组。治疗组48例，其中男33例、女15例，年龄40—75岁，平均年龄60.23±12.30岁，颈内动脉系统卒中28例，椎基底动脉系统卒中20例。对照组44例，其中男30例、女14例，年龄44—71岁，平均年龄60.50±10.58，颈内动脉系统卒中27例，椎基底动脉系统卒中17例。两组病例的年龄，性别，卒中类型及神经功能缺损评分差异均无统计学意义。
1.2入组标准：（1）28—75岁，男女不限，发病72h内的颈内动脉系统、椎基底动脉系统脑梗塞，无全身严重并发症，诊断符合2003年第六界全国脑血管病学术会议通过的诊断标准。（2）头颅CT及MRI排除颅内出血。（3）首次发病或既往发病的肢体瘫痪后遗症不影响神经功能缺损评分的再次发病患者。（4）发病1周内病性进行性加重，NIHSS评分下降：3分。
1.3排除标准：（1）入院时血压超过200/120mmHg.(2)有意识障碍、出血史或胃肠溃疡病史及新近手术史。（4）其他脑部器质性病变如脑肿瘤；妊娠或哺乳期妇女；严重精神疾病、痴呆者。（5）对本药物敏者。
1.4方法：治疗组给予疏血通联合依达拉奉、奥扎格雷钠治疗。疏血通（牡丹江友博药业有限责任公司生产）6~8ml溶于5%葡萄糖注射液250ml中，每日1次，静脉滴注，必存30ml加生理盐水100ml静滴、2次/d，奥扎格雷钠80㎎加生理盐水250ml静滴、2次/d，均连用10d。对照组只给奥扎格雷钠和依他拉奉治疗，剂量同前。两组其余治疗按常规，必要时使用脱水剂。
1.5观察指标治疗前及治疗后的第14天、1个月进行美国国立卫生院卒中量表（NIHSS） 评分及功能独立性评定量表（FIM）评分。所有病例治疗前及治疗后第14天均进行血常规，尿常规，肝肾功能及出凝血系列检查，并观察有无颅内出血等不良反应。
1.6统计学方法：动用SPSS13.0软件进行统计学处理，两组间 比较采用t检验。
2 结果
2.1 NIHSS及FIM评分：治疗前两组NIHSS评分及FIM评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后第14d、1个月与治疗前比，NIHSS评分及FIM评分差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗后第14d、1个月治疗组与对照组比较NIHSS评分及FIM评分差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。
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表1 治疗组和对照组治疗前后NIHSS评分及FIM评分比较
组别NIHSS评分FIM评分
治疗前治疗第14d治疗1个月治疗前治疗第14d治疗1个月
治疗组18.34±1.578.96±1.495.16±0.6443.60±1.1057.32±1.3471.84±1.69
对照组17.97±1.4013.68±1.368.79±1.3743.64±1.1053.47±1.1163.09±1.22
2.2不良反应：两组治疗过程中未见明显不良反应。无颅内出血或消化道出血发生。两组治疗前后肝肾功能、血尿常规、凝血系列均无明显变化。
3 讨论
进展性卒中的危险因素和发生发展过程较为复杂、目前认为可能是多种因素在不同时间和空间上发挥不同作用所产生的多样状态的组合。主要与大血管闭塞和侧支循环不良导致脑灌注血流量下降有关[2]，此外脑缺血性损伤后导致的自由基形成及细胞内钙超载、兴奋性氨基酸毒性作用导致神经元凋亡也进一步加卒中病情，另外、高血糖，发烧与感染，高纤维蛋白原及血脂增高，高凝状态等也与卒中进展有关。目前急性缺血性卒中主要治疗方法是溶栓改善脑供血和神经保护剂。由于溶栓的适应症要求比较严格，临床中真正能做溶栓治疗的患者比例很少。
疏血通注射液是从地龙、水蛭中提取有效成分而成的中药制剂。现代药理学研究认为，水蛭中有水蛭素。水蛭素是迄今为止，世界上最强的凝血酶特效抑制剂。它与凝血酶结合，形成一种非共价复合物。这种复合物极其稳定,且反应速度极快。进入体内很快起到抗凝血作用。其作用机理：（1）抗凝血作用 水蛭素能阻止纤维蛋白原凝固，阻止凝血酶催化的进一步的血瘀反应，能够抑制凝血酶诱导的成纤维细胞的增殖和凝血酶对内皮细胞的刺激，抑制凝血酶同血小板的结合，抑制血小板受凝血酶刺激的释放，并能使凝血酶与血小板解离，因此阻止血小板聚集，抑制5-羟色胺释放和TXA2的形成，从而起到抗凝血作用。（2）抗栓作用 水蛭素对细菌内毒素引起的大鼠血栓形成有预防作用，并能减少大鼠的死亡率。实验研究结果表明：对实验性血栓形成有明显的抑制血栓形成作用（Teruhiko法）；对溶解凝血酶所致实验性静脉血栓有溶栓作用。由血管壁损伤引起的颈动脉血栓和冠状动脉的血栓，可以被水蛭素完全抑制，它能有效抑制微血栓形成，减轻由凝血酶或内毒素在凝血系统诱导的改变，减少纤维蛋白沉积（3）降低血脂作用：TC、TG下降非常显著；此外，还能扩张血管，降低血液粘稠度，抑制大脑血管痉挛，增加脑血流量，改善大脑内循环障碍和能量代谢异常，纠正缺血缺氧状态，起到促进神经血管单元（3）损伤修复的作用。
奥扎格雷，其化学名为：反式—3—4—（1H—咪唑基—1—甲基）苯基~2—丙烯酸钠，作用机理为：血栓烷（Tx）合酶抑制剂，能阻碍前列腺素H2（PGH2）生成血栓烷A2（Tx2）,促使血小板所衍生的PGH2转向内皮细胞。内皮细胞用以合成PGI2，从而改善TxA2与前列腺素PGI2的平衡异常。理论上能抑制血小板的聚集和扩张血管作用，是目前临床上唯一静脉使用的抗血小板聚集剂，能改善脑血栓急生期的运动障碍，改善脑缺血急性期的循环障碍及改善脑缺血时能量代谢异常，动物试验表明，静脉给药能降低血浆TXB2水平，6—Keto—PGF1a/TXB2比值下降，对不同诱导剂所致血小板聚集均有抑制作用，对大鼠中脑动脉阻塞引起的脑梗塞有预防作用。
依达拉奉，化学名：3—甲基—1—苯基—2—吡唑啉—5—酮，是一种脑保护剂（自由基清除剂）。临床研究提示N—乙酰门冬氨酸（NAA）是特异性的存活神经细胞的标志，脑梗塞发病初期含量急剧减少。脑梗塞急性期患者给予依达拉奉，可抑制梗塞周围局部脑血流量的减少。使发病后第28天脑中NAA含量较对照组明显升高。临床研究提示，大鼠在缺血/缺血再灌注后静脉给予依达拉奉，可阻止脑水肿和脑梗塞的进展，并缓解所伴随的神经症状，抑制迟发性神经元死亡。机理研究提示，依达拉奉可清除自由基，抑制脂质过氧化，从而抑制脑细胞、血管内皮细胞、神经细胞的氧化损伤，减轻细胞内水肿。
本研究发现，起病72h内的进展性卒中患者，疏血通联合依达拉奉及奥扎格雷钠治疗与用奥扎格雷钠和依化拉奉相比，美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分及功能独立性评定量表（FIM）评分均有改善，且治疗组明显优于对照组。说明三药联用治疗进展性卒中，患者在改善神经功能缺损、恢复日常生活能力方面疗效明显优于奥扎格雷钠和依达拉奉二药联用。
参考文献
[1]进展性卒中的神经影像学预测因素.国际脑血管杂志，2012年4月 第20卷第4期300-304.
[2]急性缺血性卒中的早期神经功能恶化.2011年第19卷.第4期286-291.
[3]神经血管单元与卒中后神经保护.2011年6月第19卷.第6期451-455.
论文作者:杨蕊 王晓华 高新红 闫冬冬 宋爱华
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第34期供稿
论文发表时间:2014-1-23
标签：凝血酶论文; 卒中论文; 评分论文; 作用论文; 水蛭论文; 抑制论文; 血小板论文; 《中外健康文摘》2013年第34期供稿论文;