周开平 嘉定区中心医院普外科 上海嘉定 201800
【摘 要】急性阑尾炎是外科常见病，其治疗原则是早期手术。自19世纪开展阑尾切除术，开腹手术曾被认为是标准术式。传统阑尾切除术（open conventional appendectomy，CA）发展至今已逾100余年，为无数的患者解除了病痛，并且当今仍发挥着重要作用。但CA较高的切口感染率和术后肠粘连的发生一直困扰着外科医生。1983年德同妇产科医师Semm⋯实施首例腹腔镜阑尾切除术（1aparoscopic appendectomy，LA），由此拉开了传统开放手术与腹腔镜手术优劣争论的序幕。随着外科手术技术、视觉设备系统及微创观念的发展，微创技术在阑尾炎手术的应用范围、手术方式都得以发展。微创观念已深入人心，外科手术已进入到一个全新的微创时代。现就阑尾切除术式变迁，结合文献作一综述。
【关键词】阑尾切除术；手术方式
1.阑尾的解剖概要及阑尾炎的病因
阑尾位于右髂窝部，是一条形如蚯蚓盲管，长5～10cm，直径O．5～0．7cm，起始于盲肠根部三条结肠带会合点，体表投影点在髂前上棘与脐连线中外1／3交界的麦氏点上。阑尾炎的常见病因是阑尾管腔受阻及细菌入侵。
2.CA的形成和作用
1886年Fitz首先提出阑尾切除术是阑尾炎的合理治疗方法[1]，MoBumey首次使用麦氏切口行阑尾切除术，该手术切口被视为经典切口，至今仍有举足轻重的作用。现在仍有相当多的普通外科医师行CA：取右下腹经腹直肌探查切口或麦氏切口，切口长约5～7cm，可充分显露，从而辨识右下腹解剖标志，训练手术技巧。CA因其切口大，损伤重，术中难以保护切口，手术时间较长，致病菌易定植于切口组织，切口缝合后残留线结多，术后切口并发症较高。文献报道[2]，CA后切口感染率为2．2％～21．8％，穿孔性阑尾炎术后切口感染率可高达14．4％--54．4％。因此至今CA仍有临床应用方面的研究和不断革新，吕会增等[3]采用横切口腹膜外单层缝合法行化脓性、坏疽性阑尾切除术，由于切口内无线结存留，切口缝合简捷，其手术时间、术后住院时问、切口感染率等方面明显低于常规分层缝合法，值得研究。阑尾切除术后残端荷包缝合若过大或过紧、过密均可影响盲肠壁的血供，导致盲肠壁坏死、穿孔和脓肿形成，成为粪瘘或粘连性肠梗阻的致病原因之一[4]。因此，有学者提出[4-6]，阑尾残端仅单纯结扎或缝扎可防治粪瘘或粘连性肠梗阻。这些技术改进使得CA更加简捷，切口感染率和粘连性肠梗阻发生率有了明显下降，也正是传统术式不足促进了微创术式的发展进步。
3.小切口阑尾切除术的形成和前量
小切口（1．5～3．0cm）阑尾切除术（minor cut open eonventional appendectomy，MA）也是一种微创手术。MA无需特殊器械，只要具有比较熟练的CA经验，在中小基层医院也能开展，且无腔镜手术的气腹不适感，具有切口小且美观、创伤小、手术简捷、恢复快、经济的特点，能满足老百姓患者的美学需要。CA。因其较多的切口并发症、粘连性肠梗阻及遗留瘢痕大，有被MA取代的趋势。CA后粘连肠梗阻是紧次于切口感染的高并发症之一。王凯民等[7]报告206例MA无一例切口感染和肠梗阻，切口愈合后无明显瘢痕，与CA比较具有明显优势。张其云[8]总结1056例MA腹膜外翻保护切口，平均手术时间14min，切口感染发生率仅为1．5％，无其他并发症发生，值得研究推广。谢桂生等[9]报道412例MA平均住院时间为3．5天，与腹腔镜闻尾切除术（1aparoscopic appendectomy，LA）比较差异无显著性。王晓华等[10]叫对MA与LA之间进行对比研究：两组在手术时间、术后并发症发生率、术后住院天数相比差异均无显著性，腹腔镜组的住院费用明显高于小横切口组，差异有显著性，具有微创研究前景，特别适合无腹腔镜的基层医院开展。MA虽具有很多优点，但要严格选择病例。病程超过72h或肥胖体型者不宜行MA，异位阑尾或有合并病处理也不宜行MA；而且由于其手术视野小，术者需有熟练的CA经验和技巧，并根据术中具体情况施行手术。不能盲行MA造成副损伤再改行CA。
4.LA形成和亮点
1983年德同妇产科医师Semm在妇科腹腔镜手术时，同时实施首例腹腔镜阑尾切除术（1aparoscopic appendectomy，LA）[11]，要早于腹腔镜胆囊切除术。常规通过一个小的切口进行阑尾切除，其损伤并不大。因此是否有必要通过LA，当时存在颇多争议。也一度影响了LA的发展。近20年来随着微创理论和技术的发展成熟，腹腔镜下已能完成几乎所有腹部手术。LA也备受微创外科医师推崇。根据是否建立气腹可分为：气腹LA及免气腹LA。根据穿刺孔的数量又可分为：四孔法、三孔法、两孔法、单孔法LA。在腹腔镜阑尾手术开展初期，受器械和技术熟练程度的限制，一般采用四孔法。早期人们认为，LA仅适用于单纯性阑尾炎，随着缝合打结技术的熟练、经验的积累及器械的改进，阑尾穿孔、坏疽及形成脓肿者，亦能取得满意效果。
LA具有诊断兼治疗、术后恢复快、创伤小、不污染手术切口、切口并发症少的特点。而随着人们生活质量和审美意识的提高，微创手术也越来越受患者青昧。莫树生等[12]应用高频电刀处理系膜和残端有明显的优势，可避免钛夹的使用和器械的频繁更换，缩短手术时间，而且效果确切、安全有效，可以提高手术效率，易于在县级医院推广普及。凌幸发等[13]分析109例LA，39例（二孔法组）和70例（三孔法组）顺利完成手术107例；中转开腹2例；术后发生粘连性肠梗阻l倒，经保守治疗痊愈出院；住院时间2～9天，平均3天，随访全部患者2—24个月，平均12个月，未发生其他并发症；LA具有创伤少、并发症发生率低及恢复快等优点，将成为阚尾切除术的首选术式，腹腔镜二孔法阑尾切除术操作简单，易于推广，三孔法则具有处理复杂阑尾切除术的优势。李培[14]总结42例二孔法LA，主操作Trocar取左下腹，全腹腔操作，由于主Trocar口远离病灶，无切口感染和粘连性肠梗阻并发症发生。对于肥胖患者行LA更具有优势[15-16]，创伤小，易于手术操作，效果突出，值得在临床上广泛推行。LA与CA相比具有创伤小、恢复快、住院时间短、美容等优点，在无禁忌证的情况下，可推荐患者行LA[17]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆陈卫军等[18]对两组病例各216例进行临床分析，从手术适应证、术中应变能力、术后恢复情况、住院时间及费用等方面进行对比分析：LA的适应证基本与CA的适应证相同，术中应变能力强，术后疼痛轻，恢复快，术后并发症少，住院时间短，值得临床进一步研究推广。二孔法LA与CA比较，阑尾可提出Trocar孔外操作，尤其是适用于初学者[19]，具有术后恢复快、切口感染率低、住院时间短、费用少等优点。
5.针式内镜（needlescopic）及经自然腔道内镜外科（natural orifice transluminal endoscopic surgery．NOTES）阑尾炎手术的应用进展。
1990年最初开展针式内镜，1994年由Cochrane等Ⅲ。首次成功报道了针式内镜阑尾切除术（needlescopie appendectomy，NA）。2001年Huang等比较了NA（26例）、三孔法LA（26例）及开腹阑尾切除术（23例），认为NA安全可行，与开腹手术相比，减少了麻醉药物使用剂量，减轻了术后疼痛。缩短了住院时间，且未增加术后并发症发生率及手术时间。2005年Lau等比较174例NA与189例LA，结果显示NA手术时间长，中转开腹率高，手术疤痕小，术后疼痛评分、并发症发生率、术后住院时间等恢复指标方面两组无显著差异。因此，他认为此手术不作为常规推荐术式。2009年Sajid等综述了近年来的NA与LA共412例，发现NA较LA手术时间延长，住院时间、围手术期并发症无显著差异，且针式内镜中转开腹率较高。由于手术时间长，中转开腹率高，因此针式内镜作为阑尾切除术的常规技术需更大量的多中心随机对照研究。
自1901年德国Georg Kelling实施实验性腹腔镜腹部探查[20]以来，微创外科已有100多年的发展历程。但直至上世纪80年代腹腔镜胆囊切除术的成功开展，才带来外科领域的革命性改变。近5年来，NOTES逐渐应用于临床外科，即通过自然腔道（胃、直肠、阴道、膀胱）实施外科手术，如经直肠或阴道阑尾切除术、经胃腹腔镜探查术、经胃输卵管结扎术、经胃空肠吻合术、经胃胰腺清创术、经阴道或经胃胆囊切除术等。自2004年Apollo团队报道成功行NOTES动物试验后，研究人员首先成功实施了人体经胃阑尾切除术[21]。但由于器械的限制．尚无法常规开展。
6.展望
科技在发展。医疗行业更是如此。然而我国医疗资源分布不均匀，三种阑尾切除术式将长期并存。CA适合低年资医生，能处理各种类型的阑尾炎性疾病，是MA和LA的坚实基础和保证。MA具有微创效果，已在各级医院广泛开展，与LA比较
是否具有优势，目前报道较少，缺乏大宗病例和多中心研究（RCT）。LA与CA比较微创效果确切，已被外科医生和患者认可、接受。随着时代的进步，MA的微创效果及单同孔LA将是热点研究，MA和LA将是主流术式。NOTES术式有待进一步研究。
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论文作者:周开平
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年1月第1期
论文发表时间:2016/4/21
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