二连浩特市蒙中医院 011100
摘要：目的 探讨颈椎后路单开门扩大成形结合微型钛板置入治疗治疗氟骨症性颈椎管狭窄症的临床疗效。方法 回顾性分析2011年3月至2012年10月，采用颈后路单开门椎管扩大成形内固定术治疗氟骨症性颈椎管狭窄症患者51例，A组27例，男10例，女17例，年龄：47岁-65岁；采用微型钛板固定。B组24例，男9例，女15例，年龄：53岁-66岁，使用传统缝线悬吊固定。两组均行C3-C7节段椎板减压。比较两组手术时间，术中出血量；术前及术后24个月，采用“JOA评分”评定神经功能；应用日本庆应大学整形外科的12分法进行量化评定轴性症状（axial symptom,AS）发生率，通过影像学资料的测定评价颈椎曲度的变化及椎管矢状径改变。结果 两组患者均获术后24个月随访。两组手术时间、术中出血量均无显著性差异。（P＞0.05）。JOA评分A组术前、术后24个月分别为（7.8±1.2）、（14.4±2.0）分，改善率为65%±8%；B组为（8.2±1.0）、（14.0±2.0）分，改善率为50%±12%。轴性症状评分A组术前、术后24个月分别为（6.4±1.8）、（9.4±0.5）分，改善率为68%±5%；B组为（6.1±2.0）、（8.2±0.3）分，改善率为40%±3%。术前、术后及组间JOA评分及AS评分均有显著性差异（P＜0.05）。颈曲指数A、B两组治疗前分别为（14.4±5.5 ）、（14.7±4.9），治疗后为（14.1±4.2）、（ 11.5±3.8）治疗前后颈椎曲度差值分别为（0.3±1.2）、（3.2±0.9）,两组颈曲指数差值差异有显著意义（P＜0.05）；术前、术后一周、术后24个月颈椎管矢状径测定，A组为（7.4±3.8）mm，（12.5±2.1）mm；（12.3±2.0）mm ， B组为（7.2±4.1）mm，（13.3±1.6）mm，（11.6±1.1）mm，手术前后比较具有统计学意义（P＜0.05），术后一周组间无显著性差异（P＞0.05），术后24个月两组有显著差异（P＜0.05）。
结论 采用颈后路单开门椎管扩大成形微型钛板固定治疗氟骨症性颈椎管狭窄症临床疗效显著，术后轴性症状改善、预防颈椎曲度的丢失、椎管矢状径的维持优于传统缝线悬吊法。
关键词：微型钛板; 氟骨症; 颈椎管狭窄症; 椎管成形术
氟骨症常见原因是慢性氟中毒，是人由于处在高氟环境中，长期摄入过量氟化物所造成的全身性骨组织损害的一系列临床症候群。氟骨症的主要临床表现是脊柱和四肢关节持续性疼痛，关节僵直，骨骼变形以及神经根、脊髓受压迫出现的的症状和体征。颈椎受累常出现小关节增生和韧带肥厚骨化，造成继发性颈椎管狭窄[1]。传统的单开门手术简单易行，由于其在术后预防再关门、轴性症状、颈椎曲度丢失等方面存在不足，促使外科医生探索一种更为理想，可靠的手术方法。近年来，国内一些学者采用颈椎后路单开门椎板扩大成形术治疗氟骨症性颈椎管狭窄症取得很好效果[2,3]。我院2011年3月至2012年10月采用颈后路单开门椎管扩大成形固定治疗氟骨症性颈椎管狭窄症患者51例，其中微型钛板固定27例，传统缝线悬吊固定24例，将收集到的临床资料进行对比。报告如下。
（1）资料和方法
1.1 一般资料
本组病例共51例，患者均长期居住国家环境监测部门认定的高氟地区，具有饮用高氟水，食用被氟污染的粮食或处于氟污染的空气环境等个人史。血、尿氟测定值增高，其中幼年生长在高氟地区的患者均有氟斑牙，骨X线有骨硬化，骨周软组织钙化的特征性改变。本组患者术前均行颈椎X线,CT,MRI检查。
微型钛板固定组（A组）：共27例，男10例，女17例，年龄：47岁-65岁。临床表现：四肢麻木，乏力，肌力下降，肢体协调性差，持物不牢、行走不稳，四肢腱反射亢进，病理征阳性。术前颈椎X线及CT检查证实单纯后纵韧带骨化9例，黄韧带骨化6例，后纵韧带骨化合并黄韧带骨化12例。术前MRI显示脊髓受压病变节段：C3-C715例，C3-C5 、C3-C64例，C4-C6、C4-C78例。
传统缝线悬吊固定组（B组）：B组共24例，男9例，女15例，年龄：53岁-66岁。临床表现与A组相似。术前颈椎X线及CT检查证实单纯后纵韧带骨化7例，黄韧带骨化5例，后纵韧带骨化合并黄韧带骨化12例。术前MRI显示脊髓受压病变节段：C3-C710例，C3-C5 、C3-C65例，C4-C6、C4-C79例。两组病例一般资料比较无显著性差异。
1.2 手术方法
微型钛板固定组手术方法：采用全麻，患者取俯卧位，头部置于头架上，头颈部适度屈曲。采用颈后正中切口，依次切开皮肤，皮下，深筋膜，电刀骨膜下剥离，暴露C3-C7两侧椎板，术野彻底止血，咬除C3-C7棘突，骨蜡封填。手术减压节段为C3-C7，症状较重一侧作为开门侧，症状较轻一侧为铰链侧。用宽度为3mm椎板咬骨钳先在铰链侧于小关节突内侧缘2mm开槽，咬透椎板外侧骨皮质，保留椎板内侧皮质骨；同法处理开门侧外板，使用高速磨钻磨透椎板内侧骨皮质，切断C2-3,C7-T1棘上、棘间韧带，向铰链侧推移棘突，掀起椎板后，冰盐水冲洗，见脊髓膨隆，搏动为宜。掀起椎板维持开门宽度约1.5cm，椎板把持器维持位置，取合适长度微型钛板，固定于棘突根部和侧块处，螺钉常规固定C3-C7。放置负压引流，关闭切口。术后24-48小时拔除引流管，颈托保护下离床活动。术中常规使用奥美拉唑40mg，甲强龙500mg，单唾液神经节苷脂120mg预防神经水肿及炎症反应。
传统缝线悬吊固定组手术方法：麻醉，体位，手术减压方法同A组，固定方法：开门后，持椎板钳维持开门1.5cm,棘突根部打孔，将各节段用10号丝线悬吊于铰链侧椎小关节囊或椎旁肌上固定。常规安放引流，缝合切口。术后24-48小时拔除引流管，颈托保护下离床活动。术中用药同A组。
1.3 临床疗效评价
脊髓神经功能评价采用JOA 17分法评分：JOA评分改善率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%,应用日本应庆大学整形外科医生 Chiba 等[4] 的12分法进行轴性症状评定。摄颈椎正、侧位及过伸、过屈侧位X线片， Harrison测定法[5]计算颈椎曲度指数（cervical lordosis index，CLI）和通过CT 测量椎管矢状径即椎体后缘中点与椎板、棘突结合部之间的距离。
1.4 统计学分析
统计学分析采用SPSS 13.0软件进行，数据结果用均数±标准差表示，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验。P＜0.05为差异有显著意义。
（2）结果
2.1手术治疗结果
两组患者手术时间、术中出血量无显著性差异（P＞0.05，表1）。所有病例切口均一期愈合，无感染和C5神经根麻痹，微型钛板内置物无断裂、松动、拔出。2例女性患者术后出现脑脊液漏，术后2天拔除引流管，管口处用缝线深度缝合，患者出现头晕、头疼症状，考虑脑脊液漏引起低颅压，经补液治疗症状消失。1例男性患者术中开门时C3铰链侧断裂，行微型钛板固定并植骨融合处理。
2.2影像学评价结果
两组病例 JOA评分表明术前、术后24个月比较均有很好改善，A组、B组改善率有显著性差异（P＜0.05，表2）； AS评分术前、术后及组间均有显著性差异（P＜0.05表2）。颈曲指数A、B两组治疗前分别为（14.4±5.5 ）、（14.7±4.9），治疗后为（14.1±4.2）、（ 11.5±3.8）治疗前后颈椎曲度指数差值分别为（0.3±1.2）、（3.2±0.9）两组颈曲指数差值差异有显著意义（P＜0.05，表3），表明缝线悬吊组患者术后颈椎曲度存在一定程度丢失；术前、术后一周、术后24个月颈椎管矢状径测定A组为（7.4±3.8）mm，（12.5±2.1）mm；（12.3±2.0）mm 11.6±1.1 B组为（7.2±4.1）mm，（13.3±1.6）mm，（11.6±1.1）mm，手术前后比较具有统计学意义（P＜0.05，表3），术后一周组间无显著性差异（P＞0.05，表3），术后24个月两组有显著差异（P＜0.05，表3）。
表1 两组患者手术时间、出血量对比
注：两组颈曲指数差值比较 P＜0.05；椎管矢状径术后、术后24小时P＜0.05，术后一周P＞0.05
（3）讨论
氟中毒往往会引起脊柱广泛骨质增生，椎间孔变窄，周围韧带钙化或骨化，最终致椎管狭窄。重症患者常常出现脊髓神经功能一系列病理改变。“骨质氟化”使椎板骨质变脆、变硬、韧度、弹性下降，椎管成形过程中易发生椎板铰链侧彻底断裂[6]。氟骨症性颈椎管狭窄症因其病理改变的特殊性，选择采用何种手术方法是治疗成功与否之关键。
3.1 手术方式选择的合理性分析
颈椎后路单开门椎管扩大成形是利用颈椎生理曲度“弓弦原理”，达到间接减压的目的[7,8]亦能直接解决脊髓后方压迫问题，即黄韧带肥厚、骨化对脊髓造成的压迫。也有学者认为全椎板切除减压使脊髓后移更充分，术后效果更明显，但由于脊髓后移程度较大， C5神经根受到牵拉损伤，甚至发生三角肌瘫痪并发症。这些原因导致临床上采用全椎板切除减压的应用逐渐减少。本组病例共51人，行单开门手术无一例发生C5神经根麻痹，究其原因是我们在术中保持开门宽度在1.5cm左右，可有效地避免脊髓过度后移，在后期随访中证实两组JOA评分较术前明显改善，说明开门宽度控制在1.5cm左右，能到达满意的减压效果。
颈椎后路单开门手术后发生轴性症状概率并不小，Chibak报道轴性症状的发生率45%-80%[9]。目前认为其发生可能与年龄，手术造成颈椎生理结构改变，颈椎稳定性下降等因素有关[10,11]。手术剥离颈部伸肌肌群，破坏棘突韧带复合体，改变颈椎原有生理结构、生物力学特性，理论上增加了轴性症状的发生。本组病例采用微型钛板重建颈椎完整性，增加颈椎稳定性，术后可早期进行颈部活动，锻炼颈项肌群，从而避免颈项肌废用性萎缩，减少轴性症状的发生。而缝线悬吊组在维持颈椎稳定性方面优势不明显，悬吊缝线缝合于小关节囊周围，由于在关节囊周围存在丰富的神经末梢，缝线牵拉刺激增加了轴性症状的发生机率。随访结果显示悬吊组AS评分改善率仅为40%±3%，远低于微型钛板组68%±5%，差异具有显著性意义（P＜0.05）。因此，术中减少肌肉剥离及关节囊的刺激，以及重建颈椎生理结构对降低轴性症状的发生极为重要。颈椎曲度改变可能是轴性症状产生的又一种因素。王经宇等提出脊柱由前中后3柱组成，正常情况下颈椎64%的重力负荷由中柱和后柱承担，颈后肌和构成椎体后柱的棘突韧带复合体是维持颈椎矢状面平衡的重要因素[12]。本组研究微型钛板组颈曲丢失远低于悬吊组，作者认为微型钛板固定更为坚固、可靠，重建颈椎后方结构的完整性和稳定性，能更好地维持颈椎生理曲度，减少颈曲丢失，减轻、减少了轴性症状，这与一些学者的研究结果一致[13,14]。
本组病例采用微型钛板和悬吊法两种固定方法，微型钛板组无一例发生再关门。微型钛板在维持开门状态，保证了颈椎结构的即刻稳定性和整体性。对铰链侧而言，有利于其骨性融合，降低了椎管矢状径丢失的发生率和颈椎后凸畸形的发生率[15]。一些学者研究报道，铰链侧骨融合在术后6个月达77%和100%[16，17]。悬吊组椎管矢状经术后1周为13.3±1.6mm,术后24个月11.6±1.1mm，出现再关门现象，有统计学意义（P＜0.05）。分析原因，缝线固定于关节囊，部分患者关节囊存在钙化现象，只能固定于椎旁肌上，存在弹性回缩的缺点，在铰链侧骨性融合之前，颈椎的活动，导致缝线撕脱，甚至断裂，造成再关门。这一现象解释了随访24个月悬吊组颈椎管矢状径产生部分丢失，一定程度上影响了临床效果。
3.2 手术要点及作者的体会
氟骨症引起颈椎管狭窄具有其自身特点：1.椎板骨质硬化，部分病例出现硬化伴骨质疏松；骨质脆性增加，铰链侧容易完全断裂，2.常伴有后纵韧带骨化，黄韧带肥厚、骨化，小关节囊钙化，对脊髓形成严重压迫，减压后易发生脊髓反应性水肿，缺血再灌注损伤等并发症。作者在手术中体会如下：1.切口暴露时，沿着正中白线进入，避免进入颈后肌群，电刀紧贴椎板行骨膜下剥离，减少切口暴露时出血，保证术野清晰，使用3mm咬骨钳处理铰链侧，术中严格把握开槽深度，如开槽过深，在椎管扩大成形时易造成铰链侧骨质全层断裂，处理开门侧用咬骨钳咬断椎板外侧皮质，高速磨钻钻透内侧皮质，既可可减少开门耗时，亦降低咬骨钳直接开门对脊髓造成的潜在损伤风险。2.在掀起开门侧椎板时应缓慢耐心操作，避免操之过急，因氟骨症患者黄韧带与硬膜囊粘连严重，甚至少数病例出现硬膜钙化，用神经剥离子分离站连带，寻找突破口；若硬膜钙化与黄韧带不易分离，应从椎板下分离黄韧带，保留其于硬膜上，不做切除或分离，避免损伤硬脊膜，发生脑脊液漏。3.开门宽度应控制在1.5cm左右，开门过窄脊髓减压不彻底，临床效果差；开门过宽会导致脊髓后移程度大，易发生C5神经根麻痹。4.使用微型钛板固定合并骨质疏松患者时，钛板两端固定螺钉选取比常规螺钉长2-4mm，直径粗的螺钉，以保证固定有效。侧块螺钉可采用斜向外上方向固定，这样可满足长螺钉固定要求。
3.3 手术特殊情况及并发症处理
术中1例患者开门时出现C3铰链侧椎板完全断裂，此椎板先天发育较薄，掀起时导致完全断裂，术者采用同型号微型钛板固定铰链侧，术后随访未出现钛板移位，断裂，螺钉脱出，椎管形态维持术中固定固定状态。2例患者术后出现脑脊液漏，产生头痛，头晕症状，术后48小时拔除引流管，深层缝合引流管口，给予补液对症治疗症状消失，未出现切口感染及颅内感染，电话随访3个月无不适。
综上所述，氟骨症颈椎管狭窄症经经后路单开门椎管扩大成形微型钛板固定可获得满意效果。其操作简单，有效，并发症低，实用有效，更符合颈椎生物力学特性，即刻稳定性，为患者早期颈部活动创造有利条件，减少轴性症状的发生。
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论文作者:额尔登苏和 王东升
论文发表刊物:《医师在线》2016年9月第17期
论文发表时间:2016/11/28
标签：颈椎论文; 术后论文; 椎管论文; 脊髓论文; 韧带论文; 症状论文; 铰链论文; 《医师在线》2016年9月第17期论文;