关键词：君火；相火；淋证；冷伟
[中图分类号]R223.1 [文献标识码]A [文章编号]1439-3768-（2019）-05-YS
淋证在西医学上称尿路感染，是由于各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎性疾病，多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者[1]。主要症状为尿频、尿急、排尿不适，严重者可见发热、心动过速等全身反应症状，西医治疗多单用抗生素或者联合治疗，一般患者疗效较佳，但对于反复发作患者来说，疗效较差，副作用多。中医在治疗淋证方面方法多样，疗效显著，有自己独特优势。冷伟副教授在中医肾病工作10余载，博采众医家之长，提出从“君火”与“相火”方面来论治淋证，笔者有幸跟随吾师学习，受益匪浅，现将冷伟老师治疗淋证的思路及经验方法整理如下。
1历代医家对君火与相火的认识
“君火”“相火”概念首出于《黄帝内经》，《素问·天元纪大论》曰：五行“木、土、金、水”皆一，唯“火”有二—君火、相火，即始于此;天以六为节，地以五为制……君火以明，相火以位。“君火”“相火”的概念是以政治体系中的君主与辅相来加以比拟产生的，而“明”与“位”也恰当地借用了君主与辅相的作用特点[2]。《景岳全书》“故君之能神者以其明也……有此君不可无此相也”。更加说明了君火与相火相辅相成，相互制约。历代医家对“君火”“相火”研究不一，但大多数都认为君火在人体五脏为心，相火为肝肾。《素问·灵兰秘典论》所言：“心者,君主之官也,神明出焉。”《灵枢·邪客》曰:“心者, 五脏六腑之大主也,精神之所舍也。”“李中梓认为:“相火有二,乃肾与肝”。汪琦石认为相火为肝肾，《理虚元鉴》言: “相火系于肝肾之间，出入于甲胆，听命于心君，君火明。＂《景岳全书》云“下为相火，故出于肾。”刘完素首先提出“心为君火,肾为相火”的理论，这就开启了研究心肾关系的先河。在正常生理状态下，“火”为少火，维持人体正常运行，以温体肤、抗外邪、行气血，在病理状态时为“壮火”，损伤人体津液，故无论是君火还是相火，其中一方亢盛或不足均可导致人体阴阳失衡，出现病证。
2淋证与君火、相火关系
“淋证”一词始见于《皇帝内经》，《素问.六元正纪大论》记载“淋者，淋漓不尽，如雨淋而下”。中医学上淋证是指小便频数短涩，淋漓刺痛欲出未尽，小腹拘急引痛为主症的病证[3]。主要病因为外感湿热、饮食及情志失调、劳伤体虚，其内外共同致病。病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利，病位主要在膀胱与肾。在临床中单从肾与膀胱着手治疗淋证，容易反复发作，疗效差。吾师则认为心也是不可忽略的重要脏腑，将君火与相火比拟为心与肾。心为君火，肾为相火，相火以君火为统帅，君火以相火为根本[4]。肾与心均为少阴经，其经脉气血相通。心居于上焦，其性属火。心火在心阴的牵制下合化为心气下行以温肾，维持人体上下协调，水液正常排泄。肾居于下焦，其行属水，为阴，肾水上济与心，心阳不亢，水火既济。《格致余论》说道：“人之有生，心火居于上，肾水居于下，水能升面火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉。”若患者受到外邪侵袭或禀赋不足时，心火旺盛，下移小肠，小肠主液，则见小便热、涩刺痛，上炎则口舌生疮、烦躁难寐；若患者久病耗津，心之阴虚，虚火旺盛，下劫肾水，肾阴不能上济心火，肾与膀胱相表里，膀胱亦受热，水道气化不利，发为淋证。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3经典病案
刘某，女，58岁。2017年 11月 5日初诊。2年前患者无明显诱因出现尿频、尿急，在当地卫生院诊断为尿路感染，经抗生素抗感染、口服药物（具体不详）等对症治疗后症状好转，后未规律口服药物，病情反复发作，每遇劳累或受凉则发，遂来我院就诊。现症见：尿频、尿急、小腹拘急引痛，腰痛，乏力，易汗出、口干欲饮，夜休差，食纳差，大便可，舌红苔少，脉沉细。查尿常规：WBC++，PRO++。西医诊断：尿路感染；中医诊断：淋证（劳淋），辩证为阴虚火旺，膀胱湿热。治法清心利湿，益气养阴。处方：莲子20g，黄芩10g，车前子15g（包煎），麦冬10g，白茯苓12g，地骨皮10g，黄芪15g，柴胡10g，淡竹叶10g炙甘草6g，萹蓄20g，海金沙15g（包煎），栀子6g，酸枣仁10g。7剂。400ml水煎服，早晚温服。
二诊：2017年11月 15日复查尿常规示WBC+，PRO-。患者尿频、尿急明显缓解，无尿痛，仍觉腰困不适，口渴、乏力，纳差、夜休差，大便可，舌淡红苔薄白，脉细。初诊方去栀子加知母15g、柏子仁15g、14剂。400ml水煎服，早晚温服。
三诊：患者无尿频、尿急、尿痛，偶有腰酸乏力，自汗，食纳差，夜休改善，舌红苔白，脉沉。尿常规示白细胞-，蛋白-。初诊方去海金沙、车前子、地骨皮，加大黄芪用量20g，加用陈皮10g，继续服用两周，嘱患者禁劳累，避风寒。两周后随访，未诉特殊不适。
按语：患者为女性，反复尿路感染1年余，劳累后出现尿频、尿急、小腹不适等症状，吾师考虑患者初期时劳累，导致心火亢盛，本是一派实证，后患者反复发作，煎熬心阴，虚火旺盛，下制肾阴，导致膀胱受热，气化失利，小便不畅。患者久病，气阴两伤，湿从下侵，湿热搏结，正虚邪恋，病情反复。吾师方用清心莲子饮加减，《太平惠民合剂局方》:“此方药性温平, 不冷不热, 常服清心养神, 秘精补虚, 滋润肠胃, 调顺血。[5]”《本草纲目》:“昔人治心肾不交, 劳伤白浊, 有清心莲子饮。”此方为经典方，其中莲子清心火，除湿热，为主药；黄芩、地虎皮清虚热，助莲子降君火，安相火；淡竹叶、车前子、茯苓利尿清湿热，给热邪以出路；黄芪、炙甘草益气养阴，调和诸药。二诊时尿路感染症状减轻，阴虚明显，给与患者安神及滋阴之品，减去栀子，防止苦寒伤中。三诊时患者各项症状基本消失，仍自觉食纳差，自汗，体内之湿邪未完全祛除，给予患者陈皮以健脾祛湿，患者久病元气受损，故加大黄芪用量。
4小结
综上所述，吾师认为治疗淋证时要注重心肾，发病之初，实证居多，心火旺盛，下移小肠，小肠主液，故排泄尿液不利，治疗则需泻火清心利水，一般选用导赤散加减。后期久病体虚，以虚火为主，治疗则养阴清心利水，方选清心莲子饮加减，对于临床反复发作之患者疗效较好。大多数医者治疗淋证时重在清肾及膀胱湿热，未安心火，只是达到短期疗效。故吾师在治疗时注重君火之本，安相火之辅，根据临床辨证论治，随症加减用药，直达病位，阴平阳秘，精神乃治。总之笔者认为冷老师从君火与相火论治淋证具有独特之处，疗效佳，对吾辈有深远影响，值得进一步在临床上推广应用。
参考文献
[1] 葛永波，徐永健.内科学［M］．8 版．北京: 人民卫生出版社，2013:：476
[2] 崔姗姗，高小玲，李艳坤.“君火”“相火”的研究与思考［A］；中华中医药学会第十六次内经学术研讨会论文集［C］；2016
[3] 吴勉华，王新月.中医内科学［M］．9版．北京:中国中医药出版社,2012：316
[4] 陈明. 从伤寒论解读“君火以明，相火以位”及其临床意义[J]中华中医药杂志，2013，28（4）：879-883
[5] 李海月，迟继铭 .清心莲子饮在肾脏相关性疾病中的应用[J].黑龙江中医药，2015，44（06）：8-9
论文作者:李亚琳
论文发表刊物:《药物与人》2019年5月
论文发表时间:2019/7/19
标签：患者论文; 心火论文; 膀胱论文; 湿热论文; 莲子论文; 尿频论文; 车前子论文; 《药物与人》2019年5月论文;