长沙市旺旺医院 湖南长沙 410001
【摘要】目的 观察长时间CO2气腹对患儿肠损伤的影响。方法 择期行腹腔镜下胆总管囊肿根治术、ASAⅠ-Ⅱ的患儿30例，气腹时间60-90分钟。常规全麻后穿刺桡动脉进行有创血压监测。术中吸入七氟烷，间断追加罗库溴铵维持麻醉。分别在麻醉诱导后（T0）、气腹后1h（T1）、去除气腹即刻（T2）、去除气腹后2h（T3）记录HR、IBP、SPO2、PETCO2,并抽取动脉血3ml, 用放射免疫法测定IL-6、IL-10、TNF-α浓度;于气腹后1h取一小段小肠，4%甲醛固定，常规脱水石蜡包埋、切片、HE染色后，光镜下观察损伤程度。 结果 在T0-T2时点IL-6、IL-10、TNF-α浓度组间比较无显著性差异，但T3时点各因子的浓度与T0、T1、T2时点的浓度相比有显著性差异。病理学检查未提示有明显的肠缺血。 结论 长时间CO2气腹虽可引起IL-6、IL-10、TNF-α在气腹解除后明显升高，但并未引起明显的肠缺血性再灌注损伤。
【关键词】气腹 炎性反应 缺血再灌注
[Abstract]: Objectice To investigate that if long time carbondioxide will induce intestina injury. Methods Thirty ASAⅠor Ⅱpatients presenting for elective laparoscopic choledochocyst surgery in which carbon dioxide pneumoperitoneum lasted 60-90 min were enrolled in this study. The blood pressure 、heart rate、pulse oxygen saturation and end-tidal carbon dioxide tension were monitored and recorded at 3 intervals: after induction of anesthesia(T0), 1h after insufflations(T1), at carbon dioxide deflation(T2), 2h after diflation.3 ml artery blood samples were taken at T0,T1,T2 and T3.The concentrations of IL-6,IL-10 and TNF-αwere measured by radioimmunoassay. After 1h of carbon dioxide pneumoperitoneum, a small piece of intestinal tissue was removed for microscopic examination. Results The concentrations of IL-6、IL-10、TNF-αincreased significantly at T3 compared with T0-T2 in both groups(P＜0.01). Microscopic examination didn’t indicate severe pathological damage. Conclusion The concentrations of IL-6、IL-10、TNF-αincreased significantly 2h after diflation ，but it didn’t cause the intestinal ischemia-reperfusion injury.
Key words: pneumoperitoneum; inflammatory; ischemia-reperfusion injury
二氧化碳气腹是目前腹腔镜手术中扩大视野、显露操作区域比较理想的手段。为了保持操作空间，腹腔镜手术一般要求CO2气腹压维持在12-15mmHg。腹内压增高，使内脏血流明显减少，当手术结束，高腹内压的突然消除，极易造成胃肠道的缺血再灌注损伤【1】。已经有研究表明【2】，腹腔镜胆囊切除术中，维持12mmHg气腹压30min以上，可造成肠粘膜的缺血性损伤。小儿的胃肠道更加娇嫩，本研究拟选择腹腔镜下胆总管囊肿根治术的患儿作为研究对象，通过观察气腹前后血清肿瘤坏死因子-α和白介素的变化，探讨二氧化碳气腹是否会造成患儿肠粘膜的缺血再灌注损伤。
资料与方法
一般资料 本研究获得医院伦理委员会的批准，取得患儿家属的书面知情同意。择期腹腔镜下胆总管囊肿根治术患儿30例，ASAⅠ级，无心肺肝肾疾病、无上呼吸道感染、腹泻及发热，男7例，女13例，年龄4月-12岁，体重6-43kg，气腹时间60-90分钟，维持气腹压力12mmHg。
麻醉方法 入手术室后开放静脉，监测心电图、脉搏氧饱和度、无创血压，给予咪唑安定0.1-0.2mg/kg, 喷他佐辛0.5mg/kg, 丙泊酚1-2 mg/kg，罗库溴铵0.6mg/kg, 芬太尼5-10ug/kg麻醉诱导，气管插管达成后穿刺桡动脉进行有创血压监测。吸入1-3%七氟烷，间断追加罗库溴铵0.3mg/kg维持麻醉。用麻醉机行机械通气，呼吸频率24-28次/分，吸呼比为1:2，潮气量8-10ml/kg; 二氧化碳气腹期间适当调整潮气量和呼吸频率，维持PETCO2在35-45mmHg。术中持续滴注乳酸林格氏液，如有术中失血过多需要输血的病例予以剔除。手术后患儿转监护室呼吸支持，完全清醒后拔除气管导管。
观察项目 持续监测ECG、SPO2、PETCO2、IBP。分别在麻醉诱导后（T0）、气腹后1h（T1）、去除气腹即刻（T2）、去除气腹后2h（T3）记录HR、IBP、SPO2、PETCO2,并抽取动脉血3ml, 1500r.min-1离心15min, 取血清。用放射免疫法测定IL-6、IL-10、TNF-α;于气腹后1h取一小段小肠，4%甲醛固定，常规脱水石蜡包埋、切片、HE染色后，光镜下观察损伤程度。
统计分析 应用SPSS21统计软件处理，所获数据用Kolmogorov-smimov作正态性检验，数据呈偏态分布时，行对数转换后采用方差分析onewayANOVA进行数据统计。P＜0.05有统计学意义。
三．肠组织病理学结果
如图所见，光镜下，小肠肠壁浆膜层略充血，绒毛及固有层基本完整， 提示小肠屏障功能基本正常。
讨论
在以往的研究中，人们已经认识到，肠道缺血缺氧会引起肠粘膜屏障功能下降，肠道通透性增加，细菌及其毒素异位、入血，引起炎症介质大量释放，导致全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征【2】。
TNF-α是由单核-巨噬细胞分泌的具有多种生物活性的细胞因子，是目前已知缺血-再灌注损伤细胞因子连锁反应中关键性炎症介质之一【3】。且有研究表明小肠是肠缺血再灌注后较早产生TNF-α的部位，组织局部TNF-α含量的升高可能是介导组织损伤的机制之一【4】。缺血后血中TNF-α的表达升高可促进IL-6的大量表达【5】。IL-6是在损伤后协调宿主系统性防御反应中起重要作用的细胞因子，主要由Th2细胞产生，促进T淋巴细胞分化、增殖，本身对组织细胞无直接损害作用，通过增强ICAM-1等细胞因子表达而促进破坏性炎症介质释放，促进中性粒细胞的活化、聚集。IL-10也主要由TH2细胞产生，其生物学活性是起免疫抑制作用，它能抑制TH1细胞的增殖及IL-6等细胞因子的合成，从而抑制炎症反应。
本实验研究结果显示，TNF-α、IL-6、IL-10浓度在T3时点时，均较T0、T1及T2时点明显升高，而T1及T2时点TNF-α、IL-6、IL-10的浓度与T0时点相比，并无显著性差异。小肠组织取自一小时的气腹之后，但病理学检查未提示有明显的组织缺血损伤。这一结果似乎与严六狮7等的研究不符，考虑相比较成人，儿童所用的气腹压力较低，气腹时间比较短所致。但T3时点各细胞因子的浓度还是有明显升高，提示在气腹解除之后，炎症反应被触发，可能会进一步引起缺血再灌注损伤。因本实验设计所限，未能进一步观察再灌注损伤是否会进一步加重，影响患儿预后。
综上所述，二氧化碳气腹可引起胆总管囊肿根治术患儿TNF-α、IL-6、IL-10浓度在放气腹后2小时明显升高，但并未观察到明显的组织缺血再灌注损伤表现。
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论文作者:林红妃 黄文芳 王东披
论文发表刊物:《临床医学教育》2017年6月
论文发表时间:2017/6/26
标签：损伤论文; 时点论文; 患儿论文; 小肠论文; 细胞因子论文; 浓度论文; 炎症论文; 《临床医学教育》2017年6月论文;