关键词：高血压病；五运六气；三因司天方；
高血压病是最常见的慢性非传染性疾病之一，也是心血管疾病最重要的危险因素［1］。尽管有各种作用机制的抗高血压药物，治疗高血压的效果仍旧难于达标。值得注意是，高血压控制不佳的问题也逐渐上升为全球关注的焦点。
高血压病属中医眩晕范畴，其发病与环境时间空间因素密不可分，现代医学从易患因素、遗传、分子生物学等多方面探讨高血压病的发病机制，具有其局限性，从而难以达到更有效防治的目的。运气理论为探讨高血压发病机制及治疗预防提供了广阔空间。
《内经》中对眩晕的病因病机作了较多的论述，如《素问·至真要大论》云“诸风掉眩，皆属于肝”，并指出“岁主脏害”，如六庚年为金运太过之年，金克木，木失疏泄，木郁化火燥气流行，燥伤精血，燥气伤肝，《素问·气交变大论》[2]云“岁金太过，燥气流行，肝木受邪”等等。高血压的发病及控制不佳与天、地、人关系密切，高血压的发病在岁运五行属性为金、木之年高发，主运的初运和终运时段高发[3], 顾恺等研究表明高血压发病冬季较高并且更严重[4] ，陈可远等认为五运六气下的高血压症候群与肝脾关系最为密切[5]。
三因司天方由宋代陈无择创制，陈氏以五运六气理论为指导，天干配五运，地支配六气，制五运时气民病证治方十方，六气时行民病证治方六方，计十六方[6] 。龙砂医家将其单独编辑，阐微释奥，名之“三因司天方”。清代龙砂医家缪问（字芳远）曾专门有注解，并在序言中记录了“姜氏世医”姜体乾善用“司天运气方”[7]。具有执简驭繁的特点，对中医临床尤其是诊治时气外感病具有重要的指导作用和应用价值
如何应用三因司天方：以当下、患者始发、出生三个时间为节点分析时年的运气格局，分析患者的体质倾向，临床四诊合参，综合分析病象、症象、脉象，然后辨证施治，治则“折其郁气，资其化源”，如《素问·六元正纪大论》所指出“无失天信，无逆气宜，无翼其胜，无赞其复，是谓至治。”即治疗时不要违背天时气运胜复规律，把脏腑失调与五运六气气化失常密切联系。笔者在跟随顾植山教授学习后，将三因司天方广泛应用于临床，颇有效验，如下介绍三因司天方治疗高血压病的病例
病案1-苁蓉牛膝汤治疗
彭某 女 48岁， 出生日期1968年9月 2017年6月-22日初诊.
主诉:头晕痛半年, 加重1天。现病史：头晕痛半年，血压偏高史半年，血压平常为150/95mmHg，未服降压药，就诊时BP165/100mmHg,舌淡红,苔白,左关尺脉细,中医诊断：眩晕（肝肾不足，岁木不及）；西医诊断：高血压病2级，治法：滋补肝肾，补水生木，处方：苁蓉牛膝汤：肉苁蓉20克，怀牛膝15克，熟地黄20克，当归10克，乌梅10克，木瓜10克， 白芍15克，大枣10克，甘草5克，鹿角霜10克 5剂 水煎服，日一剂。
?当天下午电话回馈：头晕痛症状消失，BP140/90 mmHg，2017/6/26二诊无头晕痛，BP135/85mmHg，继用上方
分析：发病时间2017年为丁酉年“岁木不及，燥乃大行”，金乘木，肝虚为燥热所伤，患者左关尺脉细，选用补水生木，水火双调之苁蓉牛膝汤，效如桴鼓。陈无择制本方从肺、肝、心，缓肝之不及，收肺之燥，解心火之复。苁蓉牛膝汤“治肝虚为燥热所伤，胠胁并小腹痛，肠鸣溏泄，复则病寒热，疮疡痱疹痈痤，咳而鼽” [6]
病案2-牛膝木瓜汤治疗
陈某珍 女 78岁 出生日期1940年12月， 2019/1/17就诊
主诉：头晕痛6年，加重2周，伴双肩等关节痛.现病史：血压头晕痛6年，加重2周，头晕胀，双肩等关节痛，便秘，舌淡红，苔白，左关脉弦细，BP162/85mmHg
中医诊断：眩晕（肝肾不足，金胜木郁）；诊 断： 高血压病2级，治法：滋补肝肾，疏肝解郁,处方：牛膝木瓜汤:牛膝15克，木瓜10克，白芍15克，杜仲10g，菟丝子15克，枸杞子15克，天麻15克，甘草5克，大枣10克，油松节10克 7剂 水煎服，日一剂。
?2019/1/24二诊无头晕痛, 关节痛明显好转，继用上方
分析：临床证象为金胜木郁,结合出生年为庚辰年，体质倾向为燥,如《素问·气交变大论》云“岁金太过，燥气流行，肝木受邪”，故选择牛膝木瓜汤，缪问解此方曰：此治岁金太过，肝木受邪之方也，临床发现本方对诸关节痛改善良多，牛膝木瓜汤“治肝虚遇岁气，燥湿更胜，胁连小腹拘急疼痛，耳聋目赤，咳逆，肩背连尻、阴、股、膝、髀、胁、胻、皆、痛，悉主之”
病案3 五味子汤治疗
陈某娟 女 出生日期1981-11-03 就诊日期:2019/1/3
主诉：发现血压高3天。现病史:近3天自测血压偏高，夜间睡前血压偏高,未服药，就诊ＢＰ 149／104mmHg，无明显头晕，无胸闷不适，舌质暗红，舌苔白厚, 双尺脉弱双关滑。中医诊断：眩晕（肾虚水湿），诊 断 高血压病2级，治法：温肾纳气，处方：五味子汤: 五味子10克,熟附子15克先煎,熟地黄15克,巴戟天15克,鹿角胶6克 烊化,杜仲10克, 山茱萸10克 7剂,水煎服，日1剂
二诊日期:2019/1/10，无明显不适症状，ＢＰ 112／78mmHg,继服上方5剂。
分析：临床症状不多，舌脉象为肾虚水湿，结合出生年为辛酉年，睡前血压偏高，考虑龙雷之火不下潜，故选用五味子汤。《素问·脏气法时论》云“肾苦燥，急食辛以润之。” 以杜仲、巴戟、附子辛温温肾、散肝、补肝，五味子、山茱萸酸以泻肝，取“肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，酸泻之”之意，同时以鹿角胶甘温，熟地甘寒以缓肝苦急，《素问·脏气法时论》云“肝苦急，急食甘以缓之。”
陈无择制本方从肾、肝，法资《素问·脏气法时论》，五味子汤“治肾虚，坐卧湿地，腰膝重着疼痛，腹胀，濡泄无度，行步艰难，足痿清厥，甚则浮肿，面色不常，或筋骨并辟，目视荒荒，膈中及咽痛。”
正如缪问解此方曰：故君为五味子之酸收，收阴阳二气于坎中。臣以直入坎宫之附子，急助肾阳，遍走经络，逐阴霾，破竹之势有非他药可及者，再佐以熟地黄甘苦悦下之味，助五味子固护封蛰，治肾之法，无遗蕴矣。
病案4 白术厚朴汤合敷和汤
陈某连 女 出生日期1980-1-07 就诊日期:2019/2/14
主诉：头晕痛20天。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆现病史：发现高血压史半年,最高150/110 mmHg,未服降压药，头晕痛20天，就诊BP 139/101mmHg,舌淡红，苔白腻,双关脉弦,
中医诊断：眩晕（肝郁脾虚，湿重风胜），诊 断： 高血压病2级，治法：疏肝健脾,处方：白术厚朴汤合敷和汤加减：白术20克,姜厚朴10克,青皮10克, 炮姜10克,法半夏10克,炙甘草10克,酸枣仁15克，广木香10克,茯苓15克, 五味子10克, 炒枳实10克,诃子10克,大枣10克,姜天麻15克 7剂,水煎服，日1剂
2019/2/21二诊无头晕痛, BP 127/87mmHg,继用上方
分析：患者出生于1980年1月7日,为己未年终之气, 今年为己亥年，上厥阴木，中少宫土运，下少阳相火，岁土不及，风乃盛行，厥阴司天，风淫所胜，则太虚埃昏，《素问·六元正纪大论》云“厥阴 少宫 少阳 风清胜复同，同正角。己巳 己亥 其运雨风清”故选择白术厚朴汤合敷和汤，缪问解此白术厚朴汤方曰：六己年，少宫运，土不及，风乃盛行，木胜金复，而民病焉，故宜以此方治之。缪问解敷和汤方曰:此方是配合气味法，论其气，则寒热兼施；论其味，则辛酸咸合用。有补虚，有泻实，其大要不过泻火平木而已。半夏辛能润下，合茯苓之淡渗，祛湿除黄。枣仁生用，能泻相火。甘草功缓，厥阴风在上，以甘酸泄之，火在下，以五味子之酸以制之。炮姜以温上年未退之寒，枳实以泄本年中之湿，青皮、诃子醒胃悦脾，无邪不治矣。
病案5 黄连茯苓汤治疗
罗某玲 女 1946年08月出生 就诊日期时间:2019/3/4
主诉：高血压病头晕头痛3年，加重2周,现病史：发现血压高3年，最高血压140/101mmHg,平时坚持服厄贝沙坦，近2周血压控制欠稳定，头昏，心慌，心烦，纳可,眠差，二便调。体检：BP 142/96mmHg,HR98次/分，律整，未闻杂音。舌偏红，苔白少，脉弦，中医诊断：眩晕（心肾不交）诊断：高血压病2级，处方：黄连茯苓汤：黄连5克，黄芩5克，茯苓15克，麦冬15克，法半夏10克，制远志15克，小通草10克，车前草15克，甘草5克，大枣10克 7剂,水煎服，日1剂
二诊日期:2019/5/9复诊时述：服上方3剂后，头晕胀及心慌心烦消失,BP 135/83mmHg，因无明显不适，故未复诊，本次主要取降压药为主，舌淡红，苔白，脉弦缓,改予今年运气方白术厚朴汤合敷和汤缓后。方以：白术20克,姜厚朴10克,青皮10克, 法半夏10克,炙甘草10克,广木香10克,酸枣仁15克, 茯神15克, 五味子10克,炒枳实10克,诃子10克,大枣10克,炮姜5克,麦冬10克,天麻15克
分析：患者出生46年8月,为丙戌年四之气，《素问·六元正纪大论》云“太阳 太羽 太阴 丙戌天符 其运寒肃，其化凝惨栗冽，其变冰雪霜雹，其病大寒留于溪谷。” 患者体质倾向为寒郁心火，现证见心慌，心烦,舌偏红，苔白少，脉弦，辨证为心肾不交，寒郁心火，今年二之气为太阳寒水加临少阴君火，故投以黄连茯苓汤收到显效。
王旭高解此方[8]：身热谵妄烦躁，而手足厥冷，显然君主为寒水遏伏，阳气不得四布，而坐令自焚。故重用黄连之苦，急清心经之焰，内安君主。茯苓之淡，急泄流衍之水，外御客邪；麦冬、黄芩、甘草佐川连同致救焚之功；半夏、车前、通草佐茯苓共成决渎之功；远志开心窍，用姜汁制之，则能通神明而宣阳气，阳气得宣，水邪尽却，烦躁厥冷自己。
缪问曰:六丙年太羽运 岁水太过 寒气流行，火胜水复，而民病焉。故宜以此方治之，“寒气流行，邪害心火。”“种种俱水湿郁热见端，投以辛热，正速毙耳。丙为阳刚之水，故宗《内经》气寒气凉，治以寒凉立方，妙在不理心阳而专利水清热。”
病案6 麦门冬汤治疗
萧某 男 66岁，1951年05月出生，初诊2018/4/28
主诉：感冒后10天，血压偏高，BP150/95mmHg,症见：头晕，咳嗽，痰黄白，咽痒，咳引身痛,低热,大便干，小便黄。舌质红，苔薄白少，右关脉弦浮滑，右寸脉弱。中医诊断：眩晕（痰热上犯）诊断：高血压病2级，上呼吸道感染，处方：麦门冬汤加味:麦冬15克,太子参15克,桑白皮15克,紫菀10克,法半夏10克,甘草5克,白芷10克,淡竹叶10克,大枣10克,黄芩10克 . 5剂,水煎服，日1剂;2018/5/3二诊明显好转,BP135/85mmHg,守上方减黄芩.
分析：2018年为戊戌岁,岁火太过，炎暑流行，火热应心，心火乘肺金，肺金受热，症见咳嗽、痰壅等.金木失调，故见血压上升。故选择麦门冬汤。
陈无择曰:六戊年太徵运，岁火太过，炎暑流行，火胜水复，而民病焉。故宜以此方治之。王旭高解此方[8]：火淫热胜，则相传之官受制，而治节失司，为咳喘上气咯血，肩背臂膊皆痛，皆肺病也。肺属燥金而恶火，火就燥，燥火本为同类，故肺受火刑为病，与燥气自伤无异。所谓自伤，气之削也。是方以麦冬补肺之阴，钟乳补肺之阳，人参补肺之正气，此三味先为运筹帷幄，保守中军。然后用桑皮、紫菀之苦以泄之，白芷、半夏之辛以泻之，甘草缓之，竹叶清之，此数味者，是为斩将搴旗之师也。统而论之，即经旨热者寒之，燥者润之，弱者补之，强者泻之，调其气，而使其平，此之谓也。
结语
谚云：不读五运六气，检遍方书何济。金代医家张子和在《儒门事亲》中提出“运气歌”：病如不是当年气,看与何年运气同，只向某年求治法,方知都在《至真》中。“三因司天方”作为“运气方”，从陈无择创立以来，经过大量医家的临床实践，被认为行之有效而得到广泛流传，正是因为其把握住了五运六气对人体的内在影响，因而不被外部的表面现象所迷惑，直趋问题的关键。
从运气角度诊治高血压病使我们能够把天、地、人因素整体考虑，眩晕发病机制以肝木失调为中心点，五行相生相克，相辅相成，齐化兼化，有胜有复，五脏相关，以上病例既体现一人一方的中医特点，又有一定规律可寻：病例1、4、6从当时运气考虑，病例2、3、5从体质倾向考虑，临床用三因司天方治疗高血压不止各一例，三因司天方制方考虑五行气运胜复规律，使用得当效如桴鼓，三因司天方是临床应用五运六气理论的最好抓手，如何从目前通行的从“风”、“痰”、“瘀”、“虚”论治眩晕结合三因司天方治疗高血压病,提高临床疗效，值得深入探讨。
参考文献：
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［4］顾恺,何红 . 高血压患者夏季和冬季动态血压监测值的差异 [J]. 中华高血压杂志 , 2016, 24(6):578-580.
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[6] 陈无择.三因极一病证方论[M].北京:人民卫生出版社,2007:94.
[7] 缪问.三因司天方. [M].北京:中国医药科技出版社,2019
[8] 王旭高.运气证治歌诀[M].北京:中国医药科技出版社,2019:009
作者简介：廖志山，男，广东省中西医结合医院心血管内科副主任，主任中医师，广东省中医药学会内科、心血管病专业委员会常委，广东省名中医传承工作室建设项目单位的指导老师。
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论文作者:廖志山
论文发表刊物:《医师在线》2020年第01期
论文发表时间:2020/3/5
标签：高血压论文; 天方论文; 牛膝论文; 素问论文; 头晕论文; 甘草论文; 茯苓论文; 《医师在线》2020年第01期论文;