关键词 痔；发病机制；炎症；综述
Explore the pathogenesis of hemorrhoids
Shi Jianyu Tang Gongcheng Wang Xianglong Liu Xue Pingyi County People's Hospital (Linyi, Shandong 273399)
Abstract At present, the various pathogenesis theories of hemorrhoids do not reflect the overall picture of hemorrhoids, dynamically explain the causes and pathological changes of hemorrhoids, and cannot accurately explain clinical manifestations such as hemorrhoid swelling, pain, bleeding, and prolapse."Injury and microcirculation disorders lead to chronic inflammatory response" as a pathogenesis of hemorrhoids, can explain the overall picture of hemorrhoids, and may be more convenient for the construction of theoretical systems and guidance of clinical treatment.
Key words hemorrhoids pathogenesis inflammation review
痔是肛肠科的常见病、多发病，根据最新2015年肛肠疾病流行病学调查结果显示：我国18周岁以上的城镇社区居民及农村居民中的常住人口中肛肠疾病患病率高达50.1％，患病率远超其他疾病，且患有肛肠疾病的病人98.9％有不同程度的痔疮症状。［1］虽然痔在临床工作中很是常见，但痔的病因学说一直是一个存在争议的问题，笔者根据近年来的文献搜索，现对痔的主流发病机制学说做一扼要综述。
1.肛垫下移学说
Thomson[2]首次提出了肛垫学说，该学说认为肛垫是人体的正常组织结构，由纤维结缔组织、弹力纤维组织、静脉血管、Treitz肌等构成，位于直肠下端、齿状线上方，主要分布于肛管的右前、右后、左侧三个方位，对精细控制大便及协助括约肌保持肛管的正常闭合有重要作用，肛垫的病理性肥大、移位，或者合并出血、疼痛、脱垂等症状时，才称为痔。Gass和Adams[3]通过对200例痔组织切片的观察，发现痔组织切片中的静脉壁改变较小，而结缔组织及胶原纤维改变明显，呈现疏松、破碎的状态，这表明痔病最初的病理改变并不是静脉壁薄弱，而是痔组织支持组织的变性。1994年Londer等[4]提出Treitz肌及Park韧带会随着年龄的增长发生损伤、断裂，失去对正常的肛垫组织的支持功能，最终导致肛垫向下移位形成痔，即痔的肛垫下移学说。王振军等[5]以正常肛垫组织为质量控制,对比研究了24例Ⅲ度内痔患者的相对正常肛垫和痔病组织,观察其形态学变化特征，结果发现痔组织内Treitz肌、结缔组织等肛垫固定支持结构存在明显的病理学改变，进一步印证了肛垫下移学说。我国学者近年对肛垫下移学说进行了广泛的讨论及研究，目前该学说已受到广泛认可。
2.静脉曲张学说
早在1749年，Morgagni[6]就提出人的直立体位、痔静脉无瓣膜、括约肌痉挛等原因可以导致痔静脉回流障碍、痔静脉内压力增高，引起痔静脉曲张，最终形成痔疮。到了19世纪人们对痔标本组织进行病理观察，看到痔组织内存在曲张的痔静脉丛，Gallen和Hippocrates据此提出了静脉曲张学说[7]，该学说认为：痔是直肠末端黏膜下和肛管皮肤下痔静脉丛发生扩大、屈曲扩张所形成的柔软静脉血管团。痔的基本病理变化是痔上静脉的终末支静脉丛扩张出血。因为该学说提出得最早，且符合痔的主要临床表现即：便血和肿块，故曾经被广泛认可。然而近代许多研究者都对这一学说产生了质疑：1980年Donald系统回顾了188名门静脉高压患者，结果发现门静脉高压患者与正常人痔病患病率相差不多。Sappy、Waldeyer和Duret等通过解剖研究证明，人类的痔静脉扩张随着年龄的增长一直存在，属于正常的生理现象，而非病理改变。王振军等[5]通过研究发现痔组织切片中高度扩张的痔静脉并不常见，他们认为痔并不是因静脉曲张而形成的，高度扩张的静脉也不是痔病理改变的主要特点。
3. 直肠海绵体学说
直肠海绵体学说由Steltzner提出［8］，该学说认为痔组织与海绵体组织类似，实际上是一种勃起组织,称为直肠海绵体。直肠海绵体内的血管增生引起局部粘膜及粘膜下层组织增大、脱出，进而形成痔。这种直肠海绵体在肛管直肠的左中、右前及右后比较发达，故痔好发于截石位3、7、11点3个部位。由于直肠上动脉分为左右2支，右支又分为右前和右后2支，所以一般认为痔发病部位与直肠上动脉分支有关。也有人认为在直肠海绵体中有丰富的窦状静脉，这种窦状静脉是一种特殊的动、静脉吻合窦，其发育特点是管壁胶质纤维多，肌性发育差，在便秘、站立等作用下容易扩张、淤血，导致血管增生，从而产生痔。
4.细菌感染学说
1895年Quenu提出静脉扩张是因为排便时肛管壁受到微小创伤,引起静脉炎,炎症反复发作使静脉管壁失去弹性而扩张,最终形成痔。当时Quenu的理论由于证据很少，没有被广泛接受。随着现代痔病在分子细胞学层面上研究的不断深入，证实了痔组织中存在多种炎症因子表达，至于炎症因子的表达是慢性炎症的结果，还是痔发病的原因，没有一致的定论，细菌感染学说有待进一步验证。
5. 盆底动力学理论
1975年Hancock和Smith测量了痔病患者与正常人群的肛管静息压，发现痔病患者的肛管静息压明显髙于正常人群［9］。盆底动力学理论现在主要存在两种理论:括约肌源性高肛压论和痔源性高肛压论。括约肌源性高肛压论认为：痔是由于肛门括约肌张力过高，压迫穿经其中的静脉，影响血液回流,导致肛垫充血肥大；痔源性高肛压论认为：痔患者肛压高的原因在于高压性肛垫，与肛门括约肌无关。张东铭教授认为两种理论实质上并无矛盾,甚至互为因果：盆底肌过重负荷导致盆底下降,肌纤维及其神经相应拉长,可能出现异常的神经反射及肌肉的反常收缩或松弛,导致肛垫充血肥大，而肛壁又易受充血肥大的肛垫刺激,导致括约肌反射性张力增高，肛压随之升高，如此反复循环,使病情不断恶化。[10]
6.肛垫循环障碍学说
丁义江等认为：肛垫黏膜下存在动静脉吻合“窦”，又称“窦状静脉”，血液可不经毛细血管，从动脉直接流向静脉，因此肛垫区的供血量可远远超过该区相应组织的正常代谢的需要，以使肛垫具有勃起组织特性，参与维持肛门自制。“窦状静脉”使肛垫微循环调节系统（神经、体液、代谢及自身自律性等）通过调节毛细血管通透性，保证肛垫组织正常代谢和肛垫内压。一旦其微循环调节的某个环节出现故障，则局部血流障碍，痔静脉丛充血扩张，痔体肿胀；毛细血管关闭，物质交换停滞，肛垫组织缺氧，因缺氧刺激局部组胺分泌增加，使吻合管持续开放，导致静脉更扩张，血流更缓慢，肛垫更充血肿胀，形成恶性循环。调控障碍的早期主要表现为循环动力学紊乱，若长期得不到纠正，将会引起一系列的血液流变性障碍，最后导致肛垫组织不可逆性损害。
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7.痔静脉泵功能下降学说
由丁义山（1990）从微循环角度，运用树脂铸型扫描电镜法观察肛管直肠壁内微血管的分布、构型及特点，发现肛管直肠肌层的微动、静脉口径比约1:1，而在黏膜下层的微动、静脉口径比为2.5-12.5:1，在局部形成小静脉-大静脉-小静脉这一与人体静脉回流规律相反的现象。丁义山等将这一局部回流单位及回流功能称为“痔静脉泵”。众多的痔静脉泵组成了肛管黏膜下肥厚血管垫，通过 Treitz肌等结缔组织系统，外侧固定于内括约肌，与联合纵肌纤维相连续，内侧呈网状缠绕痔静脉丛、附着于肛管黏膜，这一衬垫起着缓冲垫、协助维持肛门关闭以及肛门自制的作用。当多种因素影响“痔静脉泵”功能，如泵动力下降，泵灌注不足，泵排出口静脉压升高等。早期的泵功能下降使痔区静脉代偿性扩张、瘀血。若长时间的痔区静脉瘀血，则导致痔静脉扩张、血流瘀滞、缺氧，影响痔静脉壁及固定衬垫的结缔组织系统，出现炎症、静脉壁破损、出血、结缔组织松弛、弹力下降等。若这种泵体早期失代偿未能得到有效地纠正，将导致血管衬垫组织疏松、结构松弛、纤维化增生、体积增大，有关支持、固定衬垫系统的组织结构过度伸张、脆化、断裂和分离，在长时间的用力排便，致使衬垫下移而形成痔。
痔的静脉曲张学说、肛垫下移学说、细菌感染学说、盆底动力学理论、肛垫微循环障碍均从一个侧面反映了病变肛垫组织的病理变化；直肠海绵体学说阐述了肛垫解剖特点，这种扩张的静脉是人类肛管粘膜下静脉丛的正常形态模式，属正常的生理扩张，而不是一种病理现象；痔静脉泵功能下降学说则是提出来一种新的概念，阐述了痔区微循环的病变。上述学说都没有反映痔的全貌，动态解释痔病因、病机变化，也不能准确解释痔肿胀、疼痛、出血、脱出等临床表现。因此，诸多学者对痔的发病机制进行了一系列研究，提出了不同见解：
韩炜等[11]通过免疫组织化学染色技术对比研究24例III度痔患者的正常肛垫和痔两种组织内弹性纤维和微血管密度的变化，并检测一氧化氮合酶的3种亚型、血管内皮生长因子和金属基质蛋白酶MMP2、MMP9在两种组织中表达的差异。结果发现痔组织存在显著的新生血管生成和较多的单核细胞，而且iNOS的表达明显增加。因此他们认为这些血管的生成与痔组织在发展过程中反复发生的创伤、炎症等因素可能与痔的发病机制有关；夏子杰等[12]用免疫组化法对100例混合痔患者PPH术后切除的标本进行观察。结果显示痔组织中肥大细胞计数、IL-6评分显著高于正常肛垫组织，而IL-10评分明显低于对照组织，提示发生病理改变的肛垫出现了炎症反应；孙松朋[13] 通过回顾性分析459名痔病患者的临床资料和病理诊断内容，发现痔病手术标本的病理检查中50.8%表现为慢性炎症反应，痔组织出血与痔组织呈现慢性炎症表现之间呈现正相关；并认为一定数量的痔病是一种慢性炎症反应性疾病，慢性炎症反应是痔病发生发展中一个基本的病理变化过程，痔组织损伤可能是导致慢性炎症反应的始动因素，“损伤－慢性炎症反应”可能是痔病的病理机制之一；马建国[14]在研究中发现，痔组织中巨噬细胞明显聚集，经中药外洗后，随内痔症状的缓解巨噬细胞量也减少；冯大勇[15]从细胞因子生物学角度探讨痔的发病机制认为痔组织中存在多种细胞因子的改变，大致可概括为三个方面：①血管相关因子：可导致痔组织内血管平滑肌蛋白及周围固定支撑组织的降解，造成血管结构、肛垫固定支撑结构的破坏，造成痔组织静脉曲张、痔核隆起、外脱等症状；增加血管通透性，造成水肿、渗出等功能损伤，又可刺激新生血管形成，导致器质性病理改变。②炎症因子：炎症因子表达增多导致痔组织血管扩张、充血、水肿、渗出等病理改变，造成出血、疼痛等症状。③间质改变：间质组织连接和功能结构破坏，血管结构破坏；王建[16]从痔的病理生理学研究认为：痔病患者通常伴随着便秘和肛管静息压升高，痔组织的血管、平滑肌和结缔组织纤维均发生了不同程度的病理性改变，同时，患者的肛垫微循环和一些血液生化指标也发生了相应的变化，但目前尚不确定这些变化与痔之间的因果关系。
目前相当多的研究间接提示痔组织病灶中存在慢性炎症反应，但是对此却没有引起肛肠病学家的重视，甚至有的研究否定痔组织中存在炎症反应[17]。还有唐淑敏[18]等认为痔的细菌感染学说并不是痔发生的本质，因为虽然临床上确实有部分痔切除的标本中可以看到炎症的现象，但通过抗生素消炎治疗痔多徒劳无功。
综上所述，在痔组织中检测到炎症因子，痔组织中反复发生着炎症反应这一点是毋庸置疑的，而且笔者认为内痔患者肛垫组织的病理改变有以下几点共识：1、肛垫组织内血管的血流动力学改变；2、血管的通透性增加；3、窦状静脉的过度充盈；4、动静脉吻合支再通增加及新生血管生成；5、粘膜上皮损伤或血管壁的破坏；6、炎性细胞的释放及炎性介质的产生；7、肛垫支撑结构的破坏。上诉病理改变可以动态反映痔病因、病机变化，全面的解释内痔病人肿胀、出血、疼痛、脱出等一系列临床症状。因此，笔者推测：内痔是由于致炎因子直接损伤或局部回流障碍导致肛垫组织的慢性炎症反应。常见的致炎因子包括细菌等生物性致炎因子，辣椒素、酒精等化学性致炎因子和异物的直接刺激。怀孕、便秘、久坐等因素导致肛垫组织血液回流障碍。“损伤、微循环障碍导致慢性炎症反应”作为一种痔的发病机制，可能更便于理论体系建设和指导临床治疗。
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通讯作者：石健宇 山东省临沂市平邑县金花路7号平邑县人民医院肛肠外科 273399 muyuchengyin@163.com 男，1985.8讲师 主治医师 1558900****
论文作者:石健宇 唐共成 王相龙 刘雪
论文发表刊物:《医师在线》2020年8期
论文发表时间:2020/5/6