蚌埠疾病研究所；安徽民正司法鉴定所 安徽蚌埠 233000
关键词：切口内血肿；医疗过错司法鉴定
一、案例
1.1病史摘要
1.某医院入院记录摘抄：入院日期：2016-1-22；主诉：进行性腰痛5年余加重2年伴双下肢疼痛麻木3月。现病史：患者五年前无明显诱因下出现腰部疼痛，疼痛难以忍受，未予处理及治疗，休息时可减轻，行走或劳累后腰背部疼痛加重。二年前患者自感腰背部疼痛较前进一步加重，就诊当地医院，初步诊断为“腰椎滑脱”，多次行腰部“理疗、牵引、按摩”及口服药物等治疗，上述症状好转。三月前，患者出现右侧大腿外侧疼痛、麻木、乏力、行走困难，腰椎MRI示L2-3椎间盘突出；L2-4椎体滑脱。为求进一步治疗，来院。门诊以“腰椎间盘突出症”收住入院。既往史：一般健康状况：良好，无外伤史。专科检查：脊柱生理弯曲消失，腰2-3棘突有压痛，两侧腰椎旁叩痛（+）。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢肌力4级、肌张力正常，双下肢外侧皮肤痛、温觉减退。双侧膝反射活跃，病理反射未引出。双侧直腿抬高试验阳性，巴彬斯基征未引出，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征未引出。初步诊断：L2-3椎间盘突出；L2-4椎体滑脱。
2.某医院病程记录：
2016-1-25病程记录摘抄：患者术后第一天，神志清，精神可，……双下肢疼痛症状明显缓解，体温正常……硬膜外引流管在位通畅，20小时引流出淡红色液体约320ml。双下肢无浮肿，双下肢肌力IV级，末梢感觉减退。治疗上抗生素应用、输红细胞悬液400ml、减轻神经水肿、补钙、治疗骨质疏松等对症治疗，嘱其预防褥疮及静脉血栓形成，绝对卧床休息，保持脊柱呈水平直线位，流质饮食……
2016-1-27病程记录摘抄：患者术后第三天……24小时引流出淡红色液体约80ml，双下肢肌力V级，疼痛症状消失，麻木症状较术前改善……嘱其预防褥疮及静脉血栓形成，绝对卧床休息，保持脊柱呈水平直线位，半流质饮食……
3.会诊记录单：
2016.2.2某医院会诊记录单摘抄：姓名：刘某；简要病史：患者2016年1月22日入院，入院主诉：进行性腰痛五年余加重两年伴双下肢疼痛麻木三月……MRI示：L2-3椎间盘突出，L2-4椎体滑脱……门诊以“腰椎间盘突出症”收住入院……患者入院时诊断：腰椎间盘突出症伴腰椎滑脱，术前准备完善，术中、术后顺利，术后第九天在没有医护人员协同下患者刘某强行翻身后突然性腰腿剧烈疼痛，大小便失禁。双下肢肌力I级，痛觉温觉减退，膝反射存在，双巴氏征（-），布氏征（-），T：37℃，R：20次/分，P：80次/分，BP：120/70mmHg，急请骨科专家会诊。会诊目的：患者系腰椎间盘突出症伴腰椎滑脱术后腰腿剧烈疼痛，双下肢不能活动大小便失禁。请上级主任会诊了解进一步治疗，谢谢！会诊意见：PE：病人痛苦貌，卧位，强迫体位，拒绝翻身，双下肢肌张力尚可，肌力无法客观评价，伤口处略肿胀，压痛（+）。诊断：腰椎术后综合征。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆处理：严密观察病情，对症处理，建议腰椎MRI。
2016.2.12某会诊记录单摘抄：姓名：刘某；……会诊意见：患者目前腰部疼痛……考虑为：1.腰椎术后综合征，2.神经根术后水肿可能，其他原因待查。处理：卧板床休息等。
4.某三甲医院手术记录单摘抄：术前诊断：腰椎间盘突出症术后、双下肢全瘫。术中诊断：腰椎间盘突出症术后切口内血肿形成，双下肢全瘫。手术情况：……于原手术切口逐层切开，切开肌层时，见切口内大量陈旧性积血和血凝块涌出。清理血肿过程中，进一步探查见血肿，压迫硬脊膜，无明显脑脊液渗漏，之后依次探查各神经根，见L2左侧椎弓根壁有破裂，遂予以调整L2左侧椎弓根螺钉位置……
二、讨论
腰椎间盘突出症是指腰椎间盘发生退行性改变以后，在外力作用下，纤维环部分或者全部破裂，单独或者连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫腰椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变。依据其突出程度及影像学特征，结合治疗方法可分为膨出型、突出型、脱出型、游离型、Schmorl结节及经骨突出型，其中突出型纤维环完全破裂，髓核突向椎管，但后纵韧带仍然完整，此型常需手术治疗。其中腰椎间盘的手术治疗适应于：1.腰腿痛症状严重，反复发作，经半年以上非手术治疗无效，且病情逐渐加重，影响工作和生活者；2.中央型突出有马尾神经综合征，括约肌功能障碍者，应安急诊进行手术；3.有明显的神经受累表现者。
（一）关于医疗行为是否存在过错：
本案中患者刘某因“进行性腰痛5年余加重2年伴双下肢疼痛麻木3月”入院。入院时查体示脊柱生理弯曲消失，腰2-3棘突有压痛，两侧腰椎旁叩痛（+）。双下肢肌力4级、肌张力正常，双下肢外侧皮肤痛、温觉减退。双侧直腿抬高试验阳性。MRI示：L2-3椎间盘突出、L2-4椎体滑脱。经诊断为“L2-3椎间盘突出症，L2-4椎体滑脱”，诊断明确，结合病史及入院时的临床表现，患者腰腿痛症状严重，反复发作，经半年以上非手术治疗无效，且病情逐渐加重，影响工作和生活，存在手术指证，医方采取的“L2-4椎管减压+L2-3髓核摘除+植骨融合+椎弓根钉内固定术”的手术方式正确，亦符合相关操作规范。
2.某大学附属医院手术记录单记载，术中见L2左侧椎弓根壁有破裂，遂予以调整L2左侧椎弓根螺钉位置，考虑某医院手术时椎弓根固定位置不当，存在过错。
（二）因果关系及参与度评定：
某三甲医院手术记录示，术中可见原手术切口内大量陈旧性积血和血凝块涌出。清理血肿过程中，进一步探查见血肿压迫硬脊膜。术中诊断为腰椎间盘突出症术后伴切口内血肿形成，双下肢全瘫。结合患者病情变化过程，认为其双下肢肌力下降及两便不能自解等症状可能因切口血肿形成并压迫脊髓神经所致。患者术后第9日切口内血肿的发生属难以预计的术后并发症，其发生与医院的医疗行为并无直接因果关系。并发症发生时，医方组织多次会诊，尽到高度注意的义务，但在会诊有明确意见时，未能进行进一步检查、明确病因并更积极治疗，存在过错。
综上所述，依据所提供的鉴定资料，某医院对患者刘某的诊疗过程中存在过错，在患者刘某双下肢截瘫的损害后果中起到同等作用，建议参与度为50%。
三、鉴定意见
依据所提供的鉴定资料，某医院对患者刘某的诊疗过程中存在过错，在患者刘某双下肢截瘫的损害后果中起到同等作用，建议参与度为50%
论文作者:梁胜飞,杨文海,余坤
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第23期
论文发表时间:2018/1/12
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