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摘要：口腔溃疡，属中医 “口疮”“口糜”“口破”等范畴。口腔溃疡，病位在口腔，但可因多脏累及，涉及心、肺、脾、肝、肾、膀胱、小肠等脏腑。在临床中发现以三焦辨证对口腔溃疡进行辨证论治，可以更简便地判断其病位、病性及预后。本文从口腔溃疡的特点着手，结合三焦辨证，探讨口腔溃疡的病因病机，以窥三焦辨证在此病中的应用。
关键词：口腔溃疡；三焦辨证；中医
清代医家吴鞠通在前人基础上提出了三焦辨证，三焦辨证主要是把人体按部位划分为上、中、下三大部分，心肺在上焦，脾胃在中焦，肝肾在下焦，以判断温病的病位及发展阶段。后世医家在此基础上将三焦辨证进一步推广，其应用不仅限于温病范畴，更广泛使用于内伤杂病的辨治。 口腔溃疡，病位在口腔，但可因多脏累及，涉及心、肺、脾、肝、肾、膀胱、小肠等脏腑。在临床中发现以三焦辨证对口腔溃疡进行辨证论治，可以更简便地判断其病位、病性及预后。本文从口腔溃疡的特点，结合三焦辨证，探讨口腔溃疡与五脏六腑功能失调间的关系，以窥三焦辨证在此病中的应用。
1. 口腔溃疡的生理特点及中医认识
口腔溃疡，属祖国医学“口疮”“口糜”“口破”等范畴。
《太平圣惠方·卷第三十六》云：“气冲于口与舌，故令口舌生疮也。”[1]可见其病位主要在口舌。《罗氏会约医镜》中有云“口者，五脏六腑之所贯通也。脏腑有偏胜之疾，则口有偏胜之症”，其指出口与五脏六腑都有联系。《太平圣惠方·卷三十六》云：“夫口者，脾脉之所通，舌者，心气之所主” [1]。脾开窍于口，主肉，口唇为脾之外候，故口唇常为脾之生理病理在外的表现。舌则为心之窍，心与脾互为母子，心火易传于脾土，故口腔溃疡与心也关系密切。同时，肾主骨，齿为骨之余；口经食道直通于胃，为胃系之所属；肺主气司呼吸，肺与口经气道相通，肺的呼吸功需要通过口来完成。肝脉环唇内，络舌本，其气上通舌唇。可见口与心肺、脾胃、肝肾都密切相关。
2.西医对口腔溃疡的认识
口腔溃疡其临床主要症状为口腔黏膜上出现圆形或椭圆形的小溃疡面，以疼痛为主，易反复发作，可严重影响患者的饮食与生活。西医认为口腔溃疡是多种因素综合作用所导致，包括：1.局部创伤、精神紧张、食物、药物、营养不良、激素水平改变及维生素或微量元素缺乏。2.系统性疾病、遗传、免疫及微生物也可能对口腔溃疡的发生发展起重要作用。如缺乏微量元素锌、铁，缺乏叶酸、维生素B12以及营养不良等，可降低免疫功能，增加口腔溃疡发病的可能性；血链球菌及幽门螺杆菌等细菌的感染也可能导致口腔溃疡的发生。口腔溃疡与多种疾病有潜在关系，如胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、局限性肠炎、肝炎、女性经期、维生素B族吸收障碍症、植物神经功能紊乱症等均有关。本病预后良好，但多反复难愈，不易治疗。
3.三焦辨证对口腔溃疡治疗的指导作用
口腔溃疡与五脏六腑关系密切，三焦辨证应用于本病对于确定病位、病性和证候类型，以及说明疾病的发生、发展规律，预测疾病的发展方向，有很大的帮助，并可据此提出切实有效的治则治法。
3.1上焦辨证——心肺
《医理真传》认为“上焦统心肺之气，至膈膜”，而《黄帝内经素问·至真要大论》：“火气内发，上为口糜。”可见口腔溃疡的发病与心肺关系甚密。
3.1.1心肺之火
上焦所致口疮多以火为主，且以实火为多。实火口疮，色红而满口烂斑，甚者腮舌俱肿。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆心开窍于舌，肺之气道与口相通，此二脏之火上炎而致口舌受累。《杂病源流犀烛·口齿唇舌源流》中载有“心热亦口糜口疮多赤，……肺热亦口糜，口疮多白……”，可见心火肺热都可致口疮、口糜发生。《圣济总录·脏腑总证》中云：“大抵心属火而恶热，其受病则易以生热，热则血气壅滞，故为烦躁，寝卧不得安宁，口舌生疮，头痛颊赤之类。”[2]心火上炎，熏灼于口，则可见舌上糜烂溃疡，心烦不安，坐卧不宁，口干等。肺热壅盛上蒸于口舌，口疮色红或白，常伴见高热咳嗽、咽喉肿痛等；肺热口疮还可闻及腥臭气味，盖因“肺金本主腥，乃金为火所炼火主焦臭，故如是也”。治宜清热泻火，多以辛寒之剂清壮热之火，《景岳全书·口舌》中有云 “口舌生疮，固多由上焦之热，治宜清火”。
3.1.2风火之邪侵袭
风为百病之长，携火热之邪由肺卫侵袭而入体内，风热乃阳邪，上易受之，发之于口舌，多见于新发之溃疡，口腔粘膜及牙龈肿胀，溃疡多发，可有风热内扰之兼症。《黄帝素问·宣明论方》中“……然肺主气，候于皮毛，……气虚则肤腠开，为风所乘，脾气温而内热，即生疮也。风火之邪所致之口疮，治宜辛凉疏泄为主。同时，风火之邪由肺卫而入，可见肺卫失固，当顾护肺卫之气，使邪除而正自清。
”
3.2中焦辨证——脾胃
3.2.1脾胃积热
《脉诀·诊法》云：“右关沉实，脾热口甘，洪数则口疮。”《证治准绳》曰：“脾脉布舌下，若脾热生痰，热涎相搏，从相火上炎，亦生疮者尤多。”口属脾，舌属心，心者火，脾者土，心火积热，传之脾土，不得发散，攻冲上焦，令口舌间生疮肿痛。或是过食膏粱厚味，醇酒炙煿，损伤脾胃，脾失运化，胃失和降，导致水湿输布失司，蕴而生痰，痰火互结，上炎于口，亦生口疮。可见唇、颊、上腭及舌面等处见绿豆大小黄白色溃疡，周围鲜红微肿，灼热作痛，疼痛拒食，舌红苔黄腻，脉滑数。治宜清热为主，兼以健脾和胃。
3.2.2虚阳外越
《圣济总录》有云”脾胃气弱，谷气少，虚阳上发而为口疮”[2]。“所以然者，胃虚食少，肾水之气逆而乘之，则为寒中。脾胃虚衰之火，被迫上炎，作为口疮。其症饮食少思，大便不实，或手足逆冷，肚腹作痛是也”。 《续名医内案》中有病案“口内如无皮状，或咽喉作痛，喜热饮食， 此中气真寒而外虚热也”，脾胃气虚，则后天之本失于充养，阴阳不得相交，则虚阳外越，症见口疮，口内感觉异常，如无皮状，且饮食少，而便不实，手足冷，肚腹痛。《丹溪治法心要·卷六·口疮》云：“口疮，服凉药不愈者，此中焦气不足，虚火泛上无制，理中汤，甚者加附子。”可见此证治法不可过用苦寒之剂，而宜温之，治法上主要以补脾益气之品为主。
3.3下焦辨证——肝、肾、膀胱、小肠
3.3.1肝肾多虚
下焦多以虚火为主。《寿世保元》中有云：“若肾虚发热作渴，……咽喉燥痛，口舌疮裂。《医方考·口病方论》中有：“盖肝主谋虑，胆主决断。劳于谋虑决断，故令气虚……木能生火，故令舌疮。”虚火者，或素体阴亏，或病后劳伤，肝肾真阴耗损，虚火上炎，灼于口腔而发口疮。治宜补肝滋肾，滋阴降火，“峻补其阴则热自退”。
3.3.2下焦湿热
下焦湿热为患，膀胱湿热，移热小肠，亦可引起口疮。《黄帝内经·素问》曰：“膀胱移热于小肠，鬲肠不便，上为口糜。”[3]《圣济总录》中有：“小肠之脉，循咽、下膈、抵胃。热气厥逆，膀胱移热于小肠，胃之水谷不得传输，于是下则秘塞不通，上则口疮糜烂也。”[2]治宜清热利湿，通腑泄热。
4.由三焦辨证得出治法治则。
吴鞠通对三焦论治要求治上不犯中，治中不犯下，并提出“治上焦如羽,非轻不举；治中焦如衡，非平不安，治下焦如权，非重不沉”的著名治则。对于内伤杂病的三焦辨证，不仅可以按脏腑辨别病位，更可以根据其使用不同的治则治法。
对于口腔溃疡上焦之证，多为火热之邪，多宜使用辛寒疏泄之品，使其从上而解，清灵宣散，多用栀子、金银花、连翘、石膏、黄芩等；心主血脉，心火入血则需清热凉血，加用生地、生蒲黄、白芍、丹皮、桃仁等；肺卫不固、气虚者，可酌用黄芪、党参、白术健脾益气。中焦之证，则有虚实之论，脾胃积热则宜清火为主，虚寒之证则应以温补，不可过寒，防止孤阳外越，正如吴鞠通对中焦治则所描述“补中焦以脾胃之体用各适其性，使阴阳两不相奸为要”，掌握清与补的度，不可过寒而伤正，亦不可过补而热更盛。清热可用黄芩、黄连、石膏、知母等药，同时可使用健脾燥湿之品，如白术、茯苓、山药、薏苡仁等；而虚寒温补应慎用附子、干姜之流。下焦则多以滋阴为主，如生地、麦冬、地骨皮、沙参、玄参专以滋阴降火，菟丝子、女贞子、枸杞子、当归等益精血，补肝肾；同时可少加山萸、熟地、杜仲等温补肾阳。对于膀胱湿热则多以清热利湿，通腑泄热治法，使湿热由下而去，多用龙胆草、黄柏、车前子、木通、滑石、猪苓等。
5 小结
导致口腔溃疡的病因很多，不外乎内外两面，虚实两端。从三焦辨证的角度看，虽然五脏六腑功能失调均可导致口腔溃疡的发生，但尤以上焦为多见，且多新发，以实证为主，病程较短，易于治疗，中下焦之症略少，但因现代人多食肥甘厚腻、炙烤滋煿和熬夜等生活习惯不规律、工作压力大等，临床亦较为常见，虚实夹杂，病程较长，反复发作，每用清热之品，未见效果，可尝试由中下焦辨证着手，佐以健脾补气祛湿、补血养阴等法。《医贯》卷五：“口疮上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火，各经传变所致。”本文从三焦辨证着手对口腔溃疡，在前人基础上对其病因病机对咽喉疾病进行进一步辨析，以求使口腔溃疡的辨证和治疗更加清晰明确，以助临床使用。
参考文献：
[1]王怀隐.太平圣惠方[ M ] .北京：人民卫生出版社，1958：1120.
[2] 赵信.圣济总录[ M ] .北京：人民卫生出版社，1958：2933.
[3] 王冰.黄帝内经[ M ] .北京：中国古籍出版社，2003：65，75.
论文作者:于洁
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年第10期
论文发表时间:2019/10/31
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