（浙江省桐乡市第一人民医院外科 浙江桐乡 314500）
【摘要】目的：探讨经皮无痛内镜下Russell 插入法胃造瘘术的围手术期护理。方法：对我院2014年-2016年6月12例经皮无痛内镜下Russell插入法胃造瘘术患者的围手术期护理进行总结。结果：12例患者中1例发生造瘘口皮肤感染，2例发生吸入性肺炎，经治疗好转。结论：经皮内镜下胃造瘘术围手术期护理是确保手术成功及减少术后并发症的重要组成部分。无痛内镜下Russell插入法胃造瘘术能进一步减轻患者痛苦，更易被患者及家属接受。
【关键词】经皮内镜下胃造瘘术；Russell插入法；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）06-0260-02
经皮内镜下胃造瘘术（Percutaneous Endoscople Gastrostomy。PEG）是在内镜指导下，经腹部皮肤穿刺放置胃造瘘管，直接给予胃肠营养支持的手术。Russell插入法较传统的插入法、拖出法技术简便、安全、易行、成功率高、手术时间短。我院2014年-2016年6月共行12例，现对围手术期护理总结如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
12例患者中男性7例，女性5例；平均年龄70岁；颅脑外伤后2例，脑梗塞7例，意识障碍2例，鼻咽癌放疗后1例。排除PEG禁忌症：肝横结肠位于胃前方，严重的门静脉高压，凝血功能障碍，幽门梗阻等。
1.2 方法
1.2.1器材 日本CREATE MEDIC株式会社生产“经皮胃造瘘套件”（PS针、胃瘘用导管、T型持撑套、鮒田式胃壁固定具、引线器）。
1.2.2术前准备 血常规、凝血功能、心电图、胸片、腹部B超。术前禁食12小时。
1.2.3操作过程 患者平卧，适度抬高上身及头。心电监护下常规丙泊酚麻醉，保持气道通畅。助手胃镜充分注气使胃腔膨胀紧贴腹壁，指压腹壁观察胃壁确定造瘘部位。常规消毒、铺巾，在穿刺部位上、下各1～2cm处用鮒田式胃壁固定具将胃壁和腹壁用缝合丝线固定。穿刺处皮肤切开约5mm，用带T型持撑套的PS穿刺针穿刺，鞘套到达胃腔后退出穿刺针，从鞘套内插入胃瘘用导管，球囊注入3ml注射用水，拔除并剥离T型持撑套，固定胃造瘘导管。术后禁食24h，常规抑酸、止血，术后l周拆除胃壁固定缝线。
1.3 结果
12例患者均顺利完成手术，术后患者无痛苦记忆，术后1例发生术后造瘘口皮肤感染，2例发生吸入性肺炎，经治疗好转。
2.护理
2.1 术前准备
向患者讲述胃造瘘术与置胃管的区别，术后好处，消除紧张情绪。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术前1～2天预防性使用抗生素，PPI抑酸，术前12h停鼻饲，摘除口腔义齿。检查胃造瘘套件、备好各种止血、抢救药物，确认手术及麻醉同意书，留置静脉套管针。
2.2 术中配合
护士应在操作过程中协调快速，缩短操作时间。医生确定穿刺点后积极配合医生进行皮肤消毒并铺巾、传递穿刺用具、固定皮肤垫盘，最后向造瘘管注入生理盐水，确定通畅后结束。操作时严格执行无菌技术，严密监测生命体征，及时吸除痰液和口腔分泌物，防止窒息。
2.3 术后护理
2.3.1饮食护理：术后禁食24h，无不适开始给予流质。注入食物先从菜汤、米汤开始，逐渐过渡到牛奶、豆浆、肉汤、肠内营养液以及稀饭等。喂食前后温水冲洗造瘘管以防堵塞。
2.3.2造瘘口及造瘘管的护理：术后观察造瘘口有无渗血、渗液、皮肤红肿。保持穿刺口敷料干净及造瘘管清洁、通畅、固定牢靠。注食物温度过高可引起病人烫伤和造瘘管老化、变硬而断裂。
2.3.3注入食物的量和速度：建议每次注食总量不超过350ml，2h～3h注食1次，每天6次～8次，注入速度建议每餐15min～20min[1]。注食速度过快可导致食物反流引起误吸；餐前回抽胃液可以确定胃内残留量，若胃内残留量≥100ml，应减量注食或暂停注食1次，遵医嘱注入胃肠动力药。指导患者餐后1h按摩腹部，促进胃排空。
2.4 并发症的护理
2.4.1腹泻、腹胀、呕吐：是最常见的并发症，发生率约2.3～30.6%[2]，原因与营养液的配制、存放、温度、灌注方法以及肠道菌群失调有关；配制过程注意清洁，存放于4～8摄氏度冰箱，使用时加热至约38～40度。食材避免油腻、高渗；鼓励患者勤翻身、下床活动，加速肠蠕动。胃动力药及益生菌、消化酶等可改善症状。
2.4.2造瘘口局部感染：通常是营养液外渗残留在造瘘口周围，细菌繁殖引起[3]，造瘘口营养液外渗通常是敷料更换不及时、消毒不彻底、造瘘管长时间不更换或者腹压过高造引起。此外，造瘘管固定过紧会导致腹壁和胃壁缺血坏死，过松则引起外渗及瘘口感染。建议术后2d内固定较紧，以压迫胃壁。
2.4.3堵管、断管、脱管：食物颗粒过大、注入速度过慢、药物与食物配伍不当形成不溶性凝块可至堵管。断管主要是造瘘管老化所致。脱管多由患者意识不清、烦躁不安自行拔出，翻身不慎亦可造成脱管，应做好安全护理。一旦脱管可临时插入无菌导尿管，将气囊充气后就医。
2.4.4误吸：喂食时抬高床头使患者处于半卧位或坐位，进食后保持此姿势30～60min可减少胃食管反流。合理的注食量及速度、间隔时间、食物温度可有效减少误吸可能。有痰时应先吸痰再管饲，以免吸痰刺激咽喉部引发呕吐而误吸。一旦发生误吸应及时清理气道，发生吸入性肺炎需酌情使用抗生素。
2.4.5出血：操作过程中可能因穿刺胃壁血管发生出血。后期因内垫综合征亦可出现出血。术中出血可内镜下止血。术后予以质子泵抑制剂和静脉止血药物为主。
2.5 出院指导
出院应指导患者或家属正确掌握造瘘口、造瘘管的护理和喂食方法；保持管腔通畅及卫生、造瘘管周围皮肤卫生；注意观察合并症；定时更换造瘘管；发放宣教手册。一旦有呛咳、发热、局部皮肤感染等不适应立即就诊，以免造成不良后果。
3.小结
长期留置鼻胃管易导致吸入性肺炎，局部黏膜糜烂、出血等并发症。如果预计肠内营养时间大于30d，就应考虑实施胃造瘘[4]。在营养支持效果、费用、安全性和可行性上PEG都明显优于肠外营养[5]。Russell插入法较传统的拖出法和推入法的优势为：造瘘管无需沿导丝经口腔和食道进入胃腔，避免胃镜二次插入，避免蘑菇头的使用，且无需借助内镜更换造瘘管。操作更简便，并发症更少，成功率高，手术时间短，对病人和护理人员都更加方便，并提高患者生存质量。
【参考文献】
[1]霍建珊，沈利平30例经皮内镜下胃造瘘术病人的护理[J].全科护理，2012，3（10）：601.
[2]徐乐天.现代胸外科学[M].北京：科学出版社,2004:68
[3]林桂定.老年患者胃造瘘术后并发症护理分析[J].广州医药，2010,7（6）：1338-1339.
[4]芝禾.舒适护理在内镜下胃造痿术中的应用[J].国际医药卫生导报，2008，14(6)：86-87.
[5]李至秦，徐革，甘丽美，等.经皮内镜下胃造瘘术的临床观察及护理[J].现代护理，2007，13(17)：1620.
论文作者:朱婷婷
论文发表刊物:《心理医生》2017年6期
论文发表时间:2017/5/27
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