医疗卫生体制改革不应该走回头路——浅谈医疗卫生体制改革，本文主要内容关键词为：医疗卫生论文,体制改革论文,回头路论文,浅谈论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
2005年7月30日， 国务院发展研究中心发表的一份研究报告指出“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”一石激起千重浪，使全国上下对医疗卫生体制改革空前关注。本文对医疗卫生改革的成败，导致医疗卫生体制改革当前存在问题的原因以及今后的改革方向有些不同的看法，试论述如下：
改革如何论成败
一项改革是否成功，应从两个方面去评判。一方面，判断改革是否达到预期目标，另一方面，分析改革措施在实现改革目标过程中发挥的作用与存在的问题。
从结果来分析，客观地讲，改革开放以来我国医疗卫生事业有了长足进步，发生了巨大变化。第一，改变了缺医少药，医疗服务供不应求的局面。改革开放初期，住院难，医院床位紧张，药品紧缺，目前，全国医疗服务机构数、床位数、医生数量有了明显增长，除城市大医院外其它医疗机构床位使用率很低，出现普遍供过于求现象。药品供给从数量到品种到质量都有了彻底改善。第二，医疗技术水平有了很大提高。从服务能力上看基本能满足人们医疗服务的需求。第三，城乡居民健康水平不断提高。城乡居民平均预期寿命不断提高，孕产妇死亡率、新生儿死亡率不断下降，城乡居民死亡的主要原因也由原来传染性疾病转变为非传染性疾病。第四，实施医疗保障制度改革，筹资公平性正在得到改善。改革后，在原公费、劳保医疗人群中公平性有了很大改善，特别是大量困难企业退休职工有了医疗保障。新型合作医疗的推进，特别是随着各级财政投入资金的不断加大，必将改善农村居民中的卫生筹资与分配公平性。综上所述，改革开放以来医疗卫生领域取得的成绩是主流，应充分肯定。同时也应看到这一时期医疗卫生在市场经济建立过程中出现了许多新问题、新情况。主要表现在以下几个方面：第一，广大人民群众感受到看病难看病贵。第二，城乡居民之间，城市有保障与无保障人群之间公平性下降。第三，医疗卫生行业效率不高，资源浪费严重。第四，医德医风明显下滑。这些问题是伴随着计划经济向市场经济过渡而生的新问题，医疗卫生体制改革没有很好地解决这些问题。但不能简单地下一个结论：“医疗卫生体制改革不成功”。许多医疗卫生改革举措并没有错，我们不应该走回头路，应更大胆地推进改革去争取实现预期目标。
再从改革开放以来医疗卫生体制改革的具体措施来分析：上世纪80年代初期，医疗卫生所面临的主要矛盾是供不应求，缺医少药。主要原因是医疗卫生投入不足，医疗卫生机制缺乏活力，医务人员缺乏积极性。为解决上述问题，卫生系统采取了扩大医疗机构经营自主权与医疗机构内部人事分配制度改革。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》颁布后，医疗卫生体制改革同步推进，出台了一系列改革文件。主要改革措施有：实行卫生工作全行业管理。建立新的医疗机构分类管理制度。加强卫生资源配置宏观管理。应该说每条措施方向正确，行之有效。但六年过去了，反映出的效果很差，“看病难，看病贵”成为主要社会问题。究其原因，不是改革措施错了，而是改革推进不力造成的。
改革没有达到预期目标的归因分析
从目前反映的“看病贵，看病难”、“公平性下降”等问题来看，改革开放以来，医疗卫生改革没有取得预期效果，但这些问题的存在不能简单归罪于“医疗卫生服务的商业化、市场化”。第一，在医疗卫生体制改革进程中，国家并没有在改革文件中指出医疗卫生要走市场化的道路，更没有全面推进公立医疗机构私营化。二、公共卫生服务体系更没有任何市场化的倾向。三、医疗卫生服务市场化并没有形成气候。像江苏宿迁那样进行医院体制改革的地方还很少，在目前这种比重下根本不可能左右医疗服务市场价格。四、医院内部市场化改革方向并没有错。在同样宏观卫生行业管理政策下，医院内部市场化改革，有助于提高效率，减少浪费。五、公有制医院在改革开放前就陷入了困境。浪费严重，效率低下，人浮于事，医务人员行为明显有追逐个人利益倾向。相反这些方面在私营医疗机构中并不严重，可见医疗机构市场化本身并不是导致“看病贵，看病难”、“公平性下降”的主要原因。那么原因何在？
原因之一，城乡二元经济结构导致了医疗卫生服务城乡居民之间公平性越来越差。医疗卫生公平性差与整个社会公平性差是同因的。改革开放以来，我国城乡差距在不断拉大，这种差别几乎是全方位的，只是因为医疗服务需求具有刚性，所以在医疗卫生服务需求上这种差异性反映得更为强烈。另外财政体制改革在很大程度上加大了城乡之间差距。基层政府运转困难，公共投入严重不足，使农村与城市在许多方面差距越来越大。
原因之二，计划经济时代根据人的身份实行不同经济福利政策，导致医疗卫生服务在不同社会人群中公平性越来越差。计划经济时代城市居民与农村居民、干部与工人、国营与集体、有单位与无单位之间的卫生福利政策差别很大。这些差别一直延续到改革开放后，并在一系列改革政策中仍然留下了深深的痕迹。改革分头进行，分兵突进，导致“身份不同、福利不同、保障不同”的状况无法改变。
原因之三，计划经济时代公有制的固有弊端，导致了医疗机构人浮于事，效率低下，浪费严重。自改革开放至今，在政策上搞活医院经济，让医院在服务中争取自己的利益，医药定价原则、财政补偿标准仍然是以“养”医作为标准，与为患者提供多少服务及服务好坏无关。在这种机制下，公立医院没有控制医疗成本的积极性，过分追求技术进步，医患之间同样存在信息不对称。看病不会便宜，效率更无法提高。
原因之四，在发展市场经济过程中，市场失灵部分政府干预不力。市场经济已经深入到经济、政治、文化、社会的各个方面。在医疗服务这样的市场失灵部分，政府一定要设法干预。在政府或市场选择中应是两利相比取其优，两害相比取其轻。取舍不是非此即彼，而是可以两个方面取长补短。要解决好资源总量相对稀缺，而医疗需求总是无限的这对矛盾，就要提高医疗服务的效率，就必须采取政府干预市场失灵部分，使全社会优化医疗卫生资源配置，用尽可能少的投入满足人们基本医疗的需要。
在问题归因分析中，不能片面地强调市场是好的，或者政府（计划）是好的，也不能把问题简单地归因于市场或政府。简言之，在医疗卫生领域，市场作用发挥得不够，政府定位不准确、干预效果不好。
市场手段使用得不够反映在两个方面。一是在医疗卫生投入上利用市场不够。医疗卫生服务领域，从产品角度看，可分为纯公共产品：如计划免疫；准公共产品：如基本医疗服务；非公共产品：如特需医疗、美容等。医疗卫生服务市场化不够，国家并没有放开准公共产品与非公共产品领域，引导社会资金投入以减少国家投资的压力。二是在医疗卫生行业管理上并没有引入市场经济的手段来提高服务效率。国家对医疗机构的拨款仍然采用人员经费、项目投资的方式进行。并没有实现“资金跟着病人走”，按医院提供的医疗服务进行，让医院在为社会提供更多更好的服务中得到补偿，结果是大多数医疗机构床位使用率极低，大量资产闲置，有限的卫生资源得不到有效利用。所以把问题归因于市场化是错误的，应归因于市场化进程缓慢。
政府在市场经济中的定位不准确，干预效果不好。主要反映在以下三个方面：一是政府缺位。改革开放这些年，政府在医疗卫生资源配置过程中存在缺位。社会医疗卫生总费用占GDP比重已增至5.42％，但是投入重医疗轻预防，重城市轻农村，重大医院轻社区卫生机构。造成医疗服务公平性差，效率不高。在药品价格管理中政府缺位，使药品虚高定价盛行，市场流通秩序混乱，医疗机构滥用药物现象普遍存在。二是政府错位。在医疗卫生领域政府的主要责任应是公共卫生投入，医疗市场规章制度的确定，市场监管。而政府目前把主要精力放在办医院上，“总院长”角色的扮演导致基层社区卫生投入不足，造成对医院监管不力。《医疗机构管理办法》、《医师法》等形同虚设，没能发挥应有作用。三是政府越位。一些卫生主管部门，热衷于帮助医院建大楼买设备，使医院医疗成本节节攀升，最终只能通过增加患者负担来“养”活医院。有的地方卫生行政部门热衷于药品集中招标采购，使药品招标改革偏离了方向。
深化医疗卫生改革的关键
要解决百姓“看病难，看病贵”关键在于政府与市场定位问题。
首先政府应承担相应责任：一是公共卫生服务领域的投入责任。政府应确保公共卫生事业发展，保障公共卫生产品供给。二是建立健全医疗保障体系，确保全体公民得到基本医疗服务。在当前就是建立稳定的筹资机制，合理分配卫生资源，努力缩小社会不同人群中的医疗服务可及性差异，并承担贫困人群的基本医疗保障责任。三是有效地实行医疗卫生全行业管理。卫生行政部门要转变职能、政事分开，有效配置、充分利用卫生资源，用法律、经济、行政手段加强宏观管理，实现对全行业的有效监管。不管是以政府为主，市场为主，还是政府与市场相结合，要使医疗机构、医生的行为符合患者的利益，制定规制和严格监管非常重要。其中最重要的是市场准入、医疗质量管理和医疗费用增长控制。
其次要充分发挥市场作用。一是补充由于政府能力不足造成的对医疗卫生服务领域投资不足。目前医疗机构投资主体主要是政府、集体，政府财力根本负担不起所有国有、集体医疗机构。应该实行产权制度改革，引入民间资本，将部分医疗机构转变为投资主体多元化的营利性或非营利性医院，来弥补政府投入能力不足，来满足人们基本医疗需要。在非基本医疗服务领域政府可以完全退出让渡给市场，或者原有的政府投入的医疗机构实行完全市场化运作，取得回报，以减轻政府的负担。二是通过市场的手段使医疗机构之间、医院内部形成竞争，以提高效率。引入市场经济管理手段，实行全成本核算，进行绩效考核，改革人事分配机制，增强医疗机构内在活力，以提高医疗卫生投入总效益。
今后医疗卫生体制改革应采取的主要措施
根据市场能够解决的尽量交给市场，市场不能解决的政府承担责任的原则，今后的医疗卫生体制改革应重点抓好以下几个方面：
一是切实转变卫生行政部门职能，实行政事分开。卫生行政部门应站在一个公正的立场上，制定规制，有效监管，实行全行业的管理，切实承担起维护医疗卫生市场健康运行，维护广大人民群众健康利益的责任。
二是政府应增加公共卫生投入，整合社会资源，提高公共产品供给的有效性。政府应该有效利用和整合全社会资源为公民提供公共产品服务。政府应制定准入规制，选择服务提供者，与社会服务机构签订合同以规范各自行为，充分利用社区卫生服务中心（站）来开展服务。同时建立公共卫生的应激机制。从而提高公共卫生投入的效率，使社会福利最大化。
三是构建城乡一体医疗保障体系。改革开放初期的“看病难”主要是因为医疗服务总供给能力差。现在“看病难”，主要是因为“看病贵”与医疗资源分布不均衡造成。市场经济必须通过二次分配来实现财富由少数富人向大多数穷人的转移。要解决“看病难”，构建惠及全体城乡居民的医疗保障体系最为重要。在医疗保险费用负担上要体现“各尽所能”，收入高的要多负担，收入少的应少负担，实现参保人员之间的“纵向公平”。在基本医疗服务上要体现“各取所需”，制度设计要让同样的疾病得到同样的基本医疗，实现基本医疗待遇上的“横向公平”。城镇医疗保障体系不能仅局限于城镇企事业单位职工，要逐步向城镇其他就业人员、城镇其他居民扩展。农村要大力推进新型合作医疗，并不断加大财政扶持力度，逐步增加财政补助比例，最终财政负担费用要超过农村居民个人出资部分。要逐步提高农村合作医疗保障水平，与城镇医疗保障体系缩小差距，最终实行全民一体化保障。在沿海经济发达地区可先行一步，用10—20年时间将农村医疗保障水平提高到城镇保障水平。将城保与农保经办工作合二为一，以减少财政开支，提高经办效率，并有利于城乡制度接轨。要重视城乡困难人员医疗救助，将城乡低保人员、三无人员、五保户、大龄失业人员等困难人员纳入救助体系，由财政安排专项基金帮助他们缴费参保，并对他们自付医疗负担进行救助，帮助他们获取最基本医疗服务。在整个保障制度安排中，政府要重点解决好困难人员医疗服务，在基本医疗服务上，政府要承担最终责任，让全体公民都能享受基本生命健康权。
四是政府应鼓励多渠道办医积极性，用政策引导社会资金投入医疗服务。政府除了投资公共卫生外，在医院投入中各地应重点投入1—2所三级医院，引领科研技术发展，接受基本医疗转诊住院服务。政府应重点投入资金构建社区卫生服务组织，让人们很方便地得到公共卫生、健康干预和基本医疗服务，有效降低医疗成本。企业所办医疗机构在改革改制过程中，有条件的应转化为社区卫生服务机构，其余走市场化道路。二级医疗机构除部分成为社区卫生服务中心外，也应引入多元化投资主体。总而言之，政府在医疗机构建设中应“抓两头，放中间”。医疗机构不管是政府投入，还是社会投入，政府用医疗保险基金购买医疗服务都应一视同仁。比价格，比服务，比质量。签订服务协议，加强定点管理，健全进出机制，形成有竞争的管理型医疗，让广大人民群众享受质优价廉的基本医疗服务。