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摘要：《金匮要略》为一本专述杂病的重要专著，其中对于胸痹病的认识尤为深刻。本文将从三个方面对《金匮》胸痹病进行了系统探讨，其中包括胸痹病的发病机理，证治方药以及与现代医学的结合与研究，以期对现代临床具有指导意义。
关键词：金匮要略 胸痹 本虚标实 辨证论治
胸痹是指由胸中阳气闭塞不通，而致的以胸膺部痞闷不舒，甚则疼痛为主症的一类疾病。胸痹之名，最早见于《灵枢·本脏》:“肺大则多饮，善病胸痹”，但《内经》并未就此进行详细地阐述其病机与证治，直到后世张仲景在《金匮要略》中设专篇阐述了本病的发病机理和证治方药，本文就《金匮要略》中关于胸痹病的认识简述如下:
1.《金匮要略》胸痹的发病机理
所谓胸痹，痹者，闭也，不通之义。在《金匮要略胸痹心痛短气病脉证并治》篇中，仲景是借以脉象来说明的，原文中说:“阳微阴弦，即胸痹而痛”，浮取脉微，是阳气不足，沉取脉弦，是寒邪、痰浊等阴邪内盛。胸中阳气不舒，浊阴乘虚上逆，壅遏胸中，以致气机阻滞，闭塞不通，从而出现胸痹心痛之症，即尤在泾所谓“虚阳而受阴邪之击”。
同时，阴邪内发也是本病的另一发病机理。原文中说“平人无寒热，短气不足以息。”平人，是指外表不像有病的人，短气不足以息，指呼吸短促。《金匮要略心典》中说:“无寒热，无新邪也，而仍短气不足以息，当是里气暴实。”这里从胸痹心痛患者的病史来看，平素多有寒邪或痰浊等阴邪内伏，平时并无明显症状，一旦突然发作，就会出现呼吸短促等征象，此乃“邪气盛”，在原文中的结论就是:“实也”二字。总之，胸痹病是本虚标实，仲景先说“今阳虚知在上焦”，是指出本虚，而后面又说“短气不足以息，实也”是指出标实。
2.《金匮要略》胸痹的证治与方药
2.1胸痹的主要脉证与治法。原文指出胸痹的主症是“喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数。”脉证互参，也侧面说明胸中阳气不足，下焦阴邪亢盛，乘虚上袭阳位。对于这种胸阳为阴邪所阻滞的症候，仲景在原文中明确提出其主方“栝楼桂枝汤主之”。本方由栝楼，薤白，白酒三味组成。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆栝楼宽胸涤痰，泄浊宣痹，薤白通阳散结，行气导滞。而米酒初熟的称为白酒，其气轻扬，其性辛温，引药上行，并有通络止痛之功。
2.2痰浊壅滞胸阳的胸痹治法。原文指出:“胸痹不得卧，心痛彻背”，《金匮要略直解》中又对此进行了进一步阐发，“诸阳受气于胸，而转行于背，气痹不行，则胸背为痛而气为短也。”这一句话反映出在胸痹一般症状基础上进一步发展加重的情形。它不但有上焦阳虚，下焦阴盛的情况，并同时还有饮邪为患的因素，仲景在原文中提到“栝楼薤白桂枝汤主之”。其实方药组成中只是在栝楼薤白白酒汤基础上加了一味半夏，以期在宣痹通阳的基础上，增加降逆化痰的力量。
2.3阴邪内生的胸痹治法。患者素有心肺气虚，正气不足而致气机阻滞，痰浊内生，阴邪内伏，痹阻胸阳之症。肺气虚则朝百脉功能失司，宣降无权，则气不行津，聚而化痰。临床上此类病人除胸痹一般见证以外，以胸中痞闷不舒为主症，更见手足逆冷，语声低微等虚像症候。仲景对于此类本虚标实的病人，在原文中提出其证治，“人参汤主之”。人参汤由人参，白术，干姜，甘草组成，即理中汤，它是治疗中焦虚寒证的主方，方中人参为君，善补脾肺二脏之气，脾为气血生化之源，同时在病理上又为生痰之源，肺主司一身之气，又为贮痰之器。脾肺之气充足，气血运化正常，则痰亦自除。干姜大辛大热，温肺化痰。白术健脾益气利水。诸药合用，以补脾肺气虚，温胸中阳气，消痰浊饮邪。
2.4寒饮上逆的胸痹治法。原文指出此类证型的主症，“心中痞，诸逆，心悬痛”。本证患者常可感到胸膺部有痞气，自胃脘上逆直到胸胁，而致胸胁不适。胃中有寒饮，向上冲逆，侵犯上焦，阻碍胸阳，从而引起“心悬痛”，仲景在此提出“桂枝生姜枳实汤主之”。方中以桂枝、生姜合用通阳降逆，枳实以消痞散结，其性趋下，并可增强桂枝平冲降逆之功。诸药相伍，饮去逆止，心中痞及悬痛皆除。
3.《金匮要略》胸痹现代临床与研究
现代医学中所谓的冠心病、心绞痛、急性心肌梗死大体相当于胸痹证，但又不能完全等同，同时也不能反过来说胸痹就是冠心病。胸痹是以病位病名命名，它既是命名，同时又是病位与病机的概括。实际上，以胸痹主症为临床表现的疾病，除了冠心病、肺心病等循环系统疾病以外，其他诸如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、食管裂孔疝等病，临床上只要是心胸部闭塞不通，表现出胸痹症状的，都可以归属于《金匮要略》胸痹病的范畴，亦可按胸痹病进行辨证论治。
综上所述，胸痹病源于《内经》，发展于《金匮》，完善在后世。其病机多见本虚标实，阳微阴弦。胸痹病程日久，病情日渐复杂，常可引起寒凝、气滞和郁热，一旦形成又作为致病因素导致病机发生转变，为病机演变的必然过程，并常可相兼互化，为疾病之标。以上病机常缠绵难愈，不易祛除。[2]经有效治疗后容易逆转。因此，在临床治疗中，必须深入了解和把握胸痹病的病机演变，针对其不同分型进行辨证论治。另外，要认识到胸痹病的范畴，不必局限于心绞痛、冠心病等循环系统疾病的范畴。[3]
参考文献:
[1]乔志强.张仲景辨证探讨治[J].中医药学报，2013，18（6）:8-9
[2]于涛，曹洪欣，胸痹（冠心病）病机演变探微[J]中医药信息，2004，21（2）:1-2
[3]王炳恒.胸痹的辨证论治探讨[A]，四川中医，2011，（1）:3-4
李代斌（1995-），男，安徽省宣城市人，民族:汉 身份:中共党员 学历:在读本科生 研究方向:中医学骨伤方向
论文作者:李代斌
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第10期
论文发表时间:2017/12/28
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