精神疾病诊断标准中的神经衰弱与躯体化的跨文化分歧，本文主要内容关键词为：神经衰弱论文,躯体论文,分歧论文,精神疾病论文,跨文化论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：B84 文献标识码：A 文章编号：1001-4608(2011)05-0113-06
神经衰弱这一起源于美国的疾病名称，在其发展中经历了一段异常曲折的过程，但也成功实现了向具有中国文化特征的疾病名称的转变。一个显著的现象就是在当今精神病的流行病学调查中，经常被中西方学者提到的相对于西方人而言中国人(或华人)的神经衰弱高诊断率，这也成为中国人的高“躯体化”现象的最有力的表现形式。同时，神经衰弱作为疾病诊断单元在国际精神疾病分类和诊断标准中也是几经起伏，在现行的ICD-10，CCMD-3中神经衰弱仍然作为疾病诊断名称存在，而在美国神经衰弱于1994年在DSM-4中被取消，只是将其作为与文化相关的综合征的一个例子，放在未分化的躯体形式障碍目录下。显然，西方文化在某种意义上将神经衰弱理解为一种躯体化现象或将其等同于某种形式的躯体化障碍，然而这一概念和中国医生或患者所理解的神经衰弱有何不同，它们之间是否反映了某种跨文化的分歧呢？
一、现行精神疾病诊断标准中的神经衰弱
神经衰弱的概念虽然缘起于西方，但在传入中国社会将近百年的时间中，成为一个被中国精神科医生和普通百姓普遍使用的概念。在美国，19世纪末20世纪之初神经衰弱概念的使用就呈现下降趋势。神经衰弱的诊断曾广泛适用于第一次世界大战，但在战后却迅速下降，在20世纪30年代大幅度减少。在1940年和1950年的神经衰弱作为一种受人尊敬的和科学合理的疾病单元的受欢迎程度大幅下降。但在中国直至1980年代，它仍然是一个被广泛使用的诊断名称，在一般科别的门诊中，有将近80—90%的病患被诊断为神经衰弱。在现行的中国精神疾病诊断标准(CCMD-3)中，神经衰弱(43.5)列于神经症(43)编码下，指一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症，以精神易兴奋却又易疲劳为特征，表现为紧张、烦恼、易激惹等情感症状，及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状，这些症状不是继发于躯体或脑的疾病，也不是其他任何精神障碍的一部分。同时强调在诊断时，(1)神经衰弱症状若见于神经症的其他亚型，只诊断其他相应类型的神经症；(2)神经衰弱症状常见于各种脑器质性疾病和其他躯体疾病，此时应诊断为这些疾病的神经衰弱综合征(CCMD-3，2001)。
在现行的国际疾病分类与诊断标准第十版(ICD-10)中，将神经衰弱收录在编码F48.0下，指出这一障碍有两种主要类型，一种类型的特点是主诉用脑后倍感疲倦，常伴有职业成就或应付日常事务效率一定程度的下降。关于精神疲惫典型的描述是：使人分心的联想或回忆令人不快地闯入脑中，注意集中困难，整个思维活动没有效率。另一类型的特点是：在轻微的体力劳动后即感虚弱和极为疲乏，伴以肌肉疼痛和不能放松。两型中都有各种不快的躯体感觉，常见的如：头昏、紧张性头痛、普遍的不安定感。此外还有一些常见表现：为脑力和躯体状况的下降而烦恼、易激惹、快感缺失、各种轻度的抑郁和焦虑。常有入睡和中段睡眠紊乱，但也可能表现为睡眠过度。同时也强调，在采用神经衰弱的诊断类别时，首先应排除抑郁性疾病和焦虑障碍。如果神经衰弱综合征发生于躯体疾病之后(特别是流感、病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症)，躯体疾病的诊断也应记录(ICD-10，2008)。
而在美国精神疾病诊断标准(DSM-4)中，神经衰弱这一诊断名称被取消，只是将其作为与文化相关的综合征的一个例子，纳入到躯体化障碍(somatoform disorder)这一范畴中，属于未分化的躯体化障碍(undifferentiated somatoform disorder)，这一范畴的一个主要特征是病患本身会抗拒任何对其身体症状的心理解释。被定义为“描述一种在世界许多地区频繁提到的，以疲劳和虚弱为特点的综合征，如果这一症状持续的时间超过6个月，则在技术上可以将之归入USD”。(DSM-4，1994)在现代西方尤其在美国，神经衰弱在精神病学文献经常等同于某种躯体形式障碍或是慢性疲劳综合征。
二、躯体化及躯体化障碍
躯体化一词是本世纪初Stekel创用的，当时是指“根深蒂固”的神经症借以引起躯体性失调的那种假设过程。后来Katon等描述为躯体化是借以躯体症状表达精神不适的一种现象，主要是由于社会文化背景即社会人际关系造成的，是表达与应付社会和个人烦恼的手段。Lipowski也称它是个体在心理应激反应下，一种体验和表达躯体不适和症状的倾向，这种躯体不适和症状不能用病理来解释。躯体化在西方正式成为一个诊断名词是在1980年。当时，在心理治疗界影响巨大的美国精神疾病诊断统计手册第三版(DSM-3)开始将其归入精神疾病目录，称为躯体化障碍(somatization disorders)。后来，躯体化一词被各种标准化手册广泛认可，认为躯体化是躯体形式障碍的一种，用来指症状形同躯体疾患、但缺乏器质性基础，不符合任何已知的病理生理机制，患者据此反复就医并伴随社会功能受损，其成因与遗传、个性特征、心理社会因素紧密相关，但具体病理逻辑却一直未能得到圆满解释。美国哈佛大学精神及人类学家Kleinman在1982年发表的有关湖南神经衰弱患者的文章中指出，该病是一种以中国社会和文化背景为基础的躯体化现象(somatization)。这篇文章影响深远，然而在有意无意间，却使国外不少学者相信，中国以及其他亚洲人均习惯把内心的情绪症状呈现为外在的躯体症状，因而导致情绪障碍的患病及临床诊断明显低于西方人士。Kinzie和Leung更直指“若要了解东南亚地区的精神病患者，就必须明白他们只会表现躯体症状这一基本概念”(Kinzie & Leung，1993)。然而，有数据显示我国大陆、香港(Hwu & Compton，1994)以及台湾(Lee，1996)的社区和临床数字都显示出，被诊断为“躯体化障碍”的病例与美国的数字相比同属罕见。其次，“躯体化”这个名词，不管是被用以描述一种临床表现，一种对躯体症状的详述，或是一些医学无法解释的身体症状，都客观地存在于任何一个社会文化里，而不仅仅局限于中国人。
1994年，美国心理学会重新颁布的DSM-4维持并修订了躯体障碍的定义和诊断标准。此外，1992年国际疾病分类标准(ICD-10)，以及2001年中国精神障碍与诊断标准(CCMD-3)均将躯体化作为独立病症，并专门设立诊断标准。躯体化障碍作为躯体形式障碍的亚型出现在疾病单元中，主要特征是病人反复求医，反复向医生陈述躯体症状，不断要给予医学检查，但“未发现任何恰当的躯体疾病来解释上述症状；不断拒绝多名医生关于其症状没有躯体解释的忠告与保证；不遵医嘱；注意集中于症状本身及影响，过度使用消除症状的药物；症状及其所致行为造成一定程度的社会和家庭功能损害，在转诊到精神科之前，症状往往已存在数年。大多数患者已有过与基层和专门医疗保健机构长期接触的复杂经历，其间曾进行过许多没有阳性发现的检查或一无所获的手术。最常见的是胃肠道感觉(疼痛、打嗝、反酸、呕吐、恶心等)，异常的皮肤感觉(痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等)，皮肤斑点。性及月经方面的主诉也很常见。通常存在明显的抑郁和焦虑，可能需要特殊治疗。即使患者有时存在某种躯体疾病，但其所患躯体疾病并不能解释其症状的性质和程度或病人的痛苦与先占观念。这些病人症状的出现往往和长期存在的不愉快的生活事件或内心冲突密切相关，但病人通常拒绝探讨心理原因，常有一定程度寻求注意的行为。一般而言躯体化障碍患者具有较高的躯体先占观念和疑病观念。主要特征为多种多样、反复出现、时常变化的躯体症状，有时有模拟的神经系统症状，患者反复申诉变化不定的躯体症状，可涉及身体的任何系统和任一部位，往往有所夸大。
三、神经衰弱与躯体化的跨文化分歧
1.中国人的神经衰弱是一种躯体化现象吗？
20世纪80年代，Kleinma在中国湖南的研究认为，中国的神经衰弱患者有意识或无意识地将个人和社会烦恼或精神症状转化成了某种躯体症状，以某种“器官语言”或“器质性”的形式表现出来，这就躯体化现象。从医学社会学和人类学的角度看，躯体化现象这一概念描述了一种疾病行为学模式和一种不良应激的表现形式，即躯体症状得以表现而情感不适受到排斥。Kleinman认为中国人的神经衰弱是对躯体化症状的一种明确阐述方式，用于暗指对某种“不适”的表达，在特定的社会环境中可以被理解，但对外行人来说可能会产生不同的含义。
李诚等人(1994)在香港专家及初级保健门诊的临床经验和观察研究中发现，确诊的神经衰弱病人中虽然多数人以躯体症状为主诉，但他们只是所谓的“躯体化者”(somatizer)或“两分钟躯体化者”(2-minute somatizer)，因为只要医生耐心仔细的询问，只需二三分钟患者就会把内心问题自然流露出来，将自身的神经衰弱归因于心理社会压力。曾文星(1998)也指出，在台湾虽然有72.9%的精神衰弱病人以躯体症状为主诉，但如果进一步询问他们真正的问题，大多数病人很容易描述自己内心的困扰、人际关系的问题或情绪上的烦扰，把其主诉转移到心理问题上来。而在中国大陆在实际的临床经验中也发现，即使病患在初入门诊时所表现的症状与表达的解释模式，完全是身体性的，但是在建立关系后，如果有良好的应诊环境、充足的工作时间，若医生能以熟练的交谈技巧及患者可以接受的态度询问其生活状况和生活史，病患并不避讳谈及其心理社会压力，且能够自觉的将其疾病归因于这些精神因素(皇甫杰，2006)。
因此可以看出，在中国尤其是大陆地区，由于环境、人口、医疗设备的限制，加上医生缺乏经验和时间进行定期心理治疗，患者唯有在半推半就的心情下收藏起情绪症状，以一些较为直接、易于接受的躯体症状作为主诉，使他们能在繁忙拥挤的医疗机构中得到最快捷的药物治疗。从这个角度来看，“躯体化现象”就可被视为在特定的医疗保健制度里，病人与医生同时受时间、资源、甚至政治影响下的一种普通现象。甚至可以说并不是我们的病人有“躯体化现象”，而只是将其当做求医过程中的“开场白”而已。对于精神—情感障碍的中国人，表面上对躯体症状的过度表现，亦或许是由于精神病治疗方法不得当。Lin(1989)在对天津社区居民调查的基础上得出结论，无休止地询问会引出大量躯体症状的表述，但是恰当的结构性询问会得出有关心理学症状的适当答复。同样，在Kleinman的研究中，虽然有78%的神经衰弱个案采用了器质性的解释模式和躯体化的表达方式，但是几乎所有的个案在访谈中都会谈及心理社会因素在其疾病中所扮演的重要角色，Kleinman将此解释为心理社会压力造成的器质性疾病。但是在后续的追踪中，Kleinman(2009)发现竟有52%的个案认为他们的疾病主要是由心理社会原因造成的，而乐于接受研究者所提供的心理解释模式。对于这种现象，Kleinman将其解释为研究者在访谈过程中所造成的暗示与教育效果。
而在病患期待的治疗方法上(与其解释模式有关)，Kleinman(2009)发现有40%的病患对此持开放的态度，认为应该有医生来决定。虽然在中国由于早年对心理学与精神分析的禁止及受到前苏联的影响，因而其精神医学所强调的是生物性的理论和治疗模式，但是在各种民俗治疗中，所强调的仍然是不可见的因素，病患期待某种外力可以帮助他们从现在的心理社会困境中能够解脱出来，而求医与接受某种药物治疗不过是一种不得已的选择，一种在医疗体系、医疗资源与生活现实中的适应之道。
因此，若是只从器质性解释模式或躯体化现象来理解神经衰弱在中国社会和文化中所扮演的角色，将会是一种误解。
2.中国人的神经衰弱是一种躯体化障碍吗？
在现行的中国精神疾病诊断标准(CCMD—3)中，神经衰弱的症状以脑和躯体功能衰弱特征为主，区分为“情感症状”，“兴奋症状”，“肌肉紧张性疼痛(如紧张性头痛、肢体肌肉酸痛)或头晕”和“睡眠障碍”，“其他心理生理障碍”等五大类，若有其中任两大类的某一症状，且排除了其他身体和精神疾病，即可确立诊断。神经衰弱的主要特征是持续和令人苦恼的“情感症状”主要包括烦恼、心情紧张、易激惹等；“兴奋症状”如感到精神易兴奋，包括反复有不愉快的想法及易受刺激等，此二类或可称之为“认知功能”的症状，再加上第二类“脑力易疲劳”，如感到没有精神，自感脑子迟钝，注意力不集中或不持久，记忆差，思考效率下降等症状，因此即使在不存在任何身体症状的情况下，也可诊断“神经衰弱”。
因此，即使在正式的精神疾病诊断系统中，中国的神经衰弱也无法被简化为DSM-4中的躯体化障碍。在DSM-4中，躯体化障碍的典型症状包括“疼痛症状”，“胃肠道症状”，“性症状”和“假性神经系情况”，每种症状都不能用一般躯体情况或某种物质(例如某种滥用药物，某种治疗药品)的直接效应来解释。在这类异常中，精神实体被彻底的去除，而取之为身体症状。但是在神经衰弱中，并没有这样的明确划分。有趣的是，在CCMD-2-R中，并没有躯体化障碍这一范畴的诊断。CCMD-3中，虽然加入了躯体形式障碍的诊断类别(43.4)，但将其与神经衰弱(43.5)一起列入神经症(43)编码之下。与之相类似的是在ICD-10中，也同时收录了躯体化障碍(F45.0)和神经衰弱(F48.0)，并将神经衰弱列入其它神经症性障碍条目之下。在现行的从DSM-4的观点来看，CCMD-2-R中对躯体化障碍的省略是与中国文化中身体化的倾向一致的现象，因此特别容易忽略这样的一个疾病范畴。但是从中国的观点来看，DSM-4对身体化异常的强调，是因为忽略了精神病患者细致而复杂的身体经验，以及不良的医病沟通所致，若是有足够良好的沟通，一定可以找出精神症状和身体症状的连接。不管是在中国历次修订和出版的CCMD中，还是在ICD-10中，其所描述的神经衰弱，不仅包含身体症状，也包含了如易怒、过度忧虑、记忆力减退和注意力不集中等精神症状。在中国的精神科门诊中，“神经衰弱”是患者一种常见的自我诊断，而其所描述的症状中，除了失眠与某些躯体症状外，焦虑也是常见的症状。一项利用SF-36(健康调查简表)针对亚裔美国人的调查发现，超过40%的符合神经衰弱诊断标准的患者的症状并不符合DSM-4躯体形式障碍的核心症状标准，而在DSM-4中只能将其列入另外的特殊的类别中(Chang，Chun，Takeuchi & Shen，2000)。若用DSM-4的诊断类别和标准，未分化躯体形式障碍(USD)是最常见的给予神经衰弱的诊断，而神经衰弱的异质性使得被诊断为神经衰弱的患者同样也可能被诊断为疼痛障碍患者，疑病症和躯体形式障碍。此外，在Kleinman所做的调查中，虽然神经衰弱患者很少直接抱怨心情低落等典型的精神症状。但是在他们的描述中，仍然使用了许多其他描述情绪的字眼，如“闷”或“烦”等。
因此，对于大多数中国人来说，神经衰弱并不只是一种身体疾病，将其描述为一种以身体症状为主的精神疾病，可能出于西方研究者对身体与心理预设的分野。若是以躯体化障碍的概念来理解神经衰弱，将会造成很多的误解。
四、中西文化对神经衰弱与躯体化的不同理解
实际上，在中国的文化和中医传统中，“神经”虽然是一个外来的翻译名称，但是作为“神气”与“经脉”的组合，使其可以融入到中国本土的宇宙观、解剖学和功能论中，成为本土经验的一部分。在这一过程中，除了原有的意义外，它也被赋予了与本土文化相融的意义。因此，我们必须在更广阔的意义上理解“神经”与“神经衰弱”，而不能将其等同于西方解剖学中的“nerve”与“neurasthenia”。同样，中文中“脑”并不等同与西方解剖学意义上的brain，当我们说某人“脑子有病”时，并不只是指其大脑的器质性病变，而更多的是其中的精神或心理的意义。所以，当我们说“神经衰弱”的症状之一“因为脑力过度劳动而造成的脑力衰退”时，它所指涉的并非只是“brain”，而是有着更多的心理或精神的意义在其中。中医学对神经衰弱的解释，有“肝火太旺”、“肾虚”与“心肾不交”等。简而言之，中医认为神经衰弱的症状源于五脏功能的不协调，其中又以“肾虚”与“心肾不交”最常被认为是神经衰弱的病因。而“肾藏精”，“伤精”则“肾虚”，而“肾”又“主骨”与“生髓”，因此，“肾虚”会出现四肢无力、腰酸背疼、脑筋迟滞与记忆力衰退等症状。这样的解释模式，可能会让人尤其是让西方文化背景中的人误解在中国人的解释模式中，神经衰弱是一个身体疾病而将其归于躯体化障碍。
在西方，精神病学是以本体论(ontology)为基础，注重的是疾病背后潜在的病因、发病机制以及相应的临床表现，强调其特定核心症状(精神或心理症状)而忽视其他的不够具体的症状(躯体症状)；“躯体化”一词亦建基于西方哲学中的“身、心二分”(mind-body dualism)观点。而在中国传统中身心分离的观念并没有成为主流，虽然身与心终究有所区别，但这种区别更多是实体统一基础上的功能分工与互补，而不是实体分立基本上的功能协调与共变。因此，相对于西方单纯的物质概念的身体而言，中国人的身体并非只是静态器官的组合，而是一个开放性的动态场域，兼具生理、心理、精神的多重功能，不仅仅是一个自然实体，而是一种象征性的存在，其意涵牵涉到无形的精神、心灵、情意，是生理与心理的交互作用而成的整体(汪新建，吕小康，2010)。以平衡和谐为主的“功能论”(functionalism)为基础的传统中医也认为，人必须是心身并存、形神合一的统一体。任何一种疾病的所有症状，包括躯体症状、认知、情感，无论是在程度上还是在性质上对于疾病的确诊都是同样重要的。对于中国人来说不容易明白什么是纯粹“心因性”或完全“躯体性”的疾病，那么“躯体化”或“躯体化障碍”这些词语对中国普通百姓来说显然就有些莫名其妙了。其实，当中国病人与他们的医生建立起良好的信任关系时会勇于透露内心世界，并商讨其心结。一般的中国人，躯体症状与内心世界若即若离、错综复杂地纠缠着。要理解这一点，必须要理解中国文化中“天人合一”与“身心合一”的宇宙观与身体经验(包括了身体与精神的经验)。在一些人类学、跨文化的研究里，也证实了躯体症状在不同的社会环境里可以有多重的、象征的意义，并具备着某种社会功能(Kirmayer & Young，1998)。在病人及他们至亲的眼中，所有有关躯体症状的谜团都能找到某种解释，都是“真”的。这样看来，“躯体化障碍”武断地指出病人躯体症状的非理性或非科学性，以“真”、“假”来判断病人的躯体症状，而忽略了它们的多重性、复杂性以及象征性，如此不但可能造成诊断及治疗上的错误，同时也妨碍了医患两者间所必须建立起的互信关系。
从跨文化的角度来看，可以认为躯体形式障碍的类别的设立是为了满足非西方文化中精神障碍躯体化表达的需要，但对于中国的普通医生而言，在临床实践中仍然很少使用这一诊断。他们看到了病人的躯体疾病(如慢性疼痛)，但在医生与病人的观察和交流过程中，相对于躯体化障碍而言，神经衰弱的概念带有某种社会发生学的意义，有利于理解病人的痛苦经验和压力。患者表现出来的所有症状，包括躯体症状、认知，情感，无论是在程度上还是在性质上对于神经衰弱疾病的确诊都是同样重要的，因此它与DSM-4中的躯体形式障碍是不一样的。当我们把DSM-4标准应用于在中国社会时，实际上就是将一种文化的诊断标准或概念照搬到另一种文化中去而没有考虑到其语境的有效性，这使得更多的西方人将神经衰弱作为中国社会高躯体化现象的表现形式，而这显然是不合适的。