培智类学校作业治疗课程的构建与实施
——以广州市天河区启慧学校为例
◆广州市天河区启慧学校 宋吉美
摘 要： 作业治疗对提高身心障碍儿童的手部精细及日常生活自理能力等具有重要意义，然而由于我国特校专业康复治疗人才匮乏，全国只有极少数的培智类学校开展了作业治疗。天河区启慧学校尝试在培智类学校中开发作业治疗课程，在长期教学实践中探索出了针对学龄期不同障碍类型的中重度智障儿童的作业治疗课程体系，补充了国内对中重度智障儿童作业治疗领域研究的空缺，完善了中国培智类学校的“康教结合”体系。
关键词： 作业治疗；培智；课程开发；康复；智障
一、在培智类学校开发作业治疗课程的背景
儿童作业治疗（OT）是针对儿童生长发育时期的各种障碍而进行的有选择有目的有意义的活动，内容很广泛，包括上肢活动能力、手的精细动作、手眼协调能力、姿势控制、感觉统合、认知、日常生活自理、游戏和书写技巧等。
据调查，我国约有0-14岁残疾儿童817万人，其中学龄残疾儿童约为246万人，占全国残疾人总数的15.8%。这些特殊儿童大多存在不同程度的OT需求，包括触觉、手部精细功能、自我清洁、穿衣、如厕、学习、社会交往等能力的需求。
由于我国儿童OT技术起步较晚，目前儿童OT的开展在卫生及教育系统尚未普及，加之我国特殊教育学校的专业康复治疗师数量严重匮乏，使得我国仅有极少数的特殊教育学校开展了OT。
通过文献分析发现，目前大多数有关儿童作业治疗研究的对象只是幼儿期或学龄前且智商大于45分的脑瘫儿童。而将OT应用于学龄期且智商为中重度智障儿童的研究还很少。在特殊学校开展OT，探索出适合于各障碍类型特殊儿童的有效OT方法，完善中国特殊学校的“康教结合”体系，成为当今特殊教育领域的一大重要课题。
广州市天河区启慧学校开办于2012年9月，是天河区教育局下属唯一一所公办特殊教育学校，主要招收6-18岁的中重度智力障碍儿童和少年。
目前，我校共有学生112人，学生主要障碍类型为自闭症、脑瘫、唐氏综合征及精神发育迟滞。这些学生大多数伴有手部精细功能、触觉、感知觉及日常生活自理能力障碍，且认知障碍严重，给家庭和社会带来沉重的负担。
为此，我校于2015年正式开设作业治疗康复课程，旨在提高学生的手功能、触觉、感知觉、认知及日常生活自理能力。
二、作业治疗课程体系建设
（一）作业治疗教室及设备
2.针对问题：前臂旋转受限，腕部尺偏及桡偏受限。
（二）作业治疗教师团队
2.针对问题：视觉统合能力及手眼协调能力较差、反应迟钝、眼神呆滞。
曾理等人[8]研究发现在采用平板涂布法测定乳酸菌活菌数时，该法操作较为简便，且经培养后发现乳酸菌的生长状况良好，同时能够更加容易观察到乳酸菌的菌斑状态，对乳酸菌的活菌计数非常适合。高业成[3]通过对嗜酸乳杆菌和鼠李糖乳杆菌分别进行平板涂布法和液体倾倒法进行培养，结果显示以上2种方法对活菌数的影响并没有显著差异。
（三）作业治疗课程实施形式
我校OT课程的开设，是面向我校一到九年级不同障碍类型的学生，主要包括：坐姿站姿不正确的脑瘫儿童、上肢及精细运动障碍儿童、注意障碍儿童、知觉功能障碍儿童、书写障碍儿童、更衣及进食困难儿童等。课程开展形式有两种，分别为OT个训课和OT小组课。个训课为教师与学生一对一进行针对性的训练，每周2～3节课，每节课35分钟。小组课是将全校所有需要接受OT的各年级学生，于每周二和周四下午，集中于OT资源教室，教师一对二进行OT训练。两种OT课程开展均采用“评估—设定目标—制定康复方案—治疗实施—再评定—修订方案—指导家庭泛化教育”的课程结构。
三、作业治疗的评估
为保证评估结果的信度和效度，我们一直采用国际通用的可量化的评估量表和评估工具。根据改良《Ashworth痉挛分级》评估肌张力，《MRC肌力分级法》评估肌肉力量，《Carroll手功能评定法》及《Peabody运动发育量表》（PDMS-2）中的精细运动发育商为评估指标，来评估上肢及手功能，《脑瘫儿童ADL评定表》《WeeFIM》评估日常生活自理能力，关节量角器测各关节活动度,捏力计和握力计测量捏力和握力。
四、作业治疗课程内容
4.家庭泛化训练：投硬币、打地鼠游戏、钓鱼游戏、投飞镖、剥花生、剥橘子、拼雪花片、摘菜、摘果子、浇花、传球、打羽毛球、穿鞋带、敲钢片琴、粘贴手工、往小瓶口里放豆子（大米等）、画画、变位置放玩具让孩子拿、穿鞋带、点连线、涂胶水等。
（一）提高肩、肘、前臂活动度的作业治疗
1.训练目的：提高肩、肘、前臂活动度。
2.针对问题：肩、肘、前臂关节活动度受限。
3.学校训练方法：运用Babath疗法、PNF疗法及Rood疗法、关节松动术等进行上肢、肘、前臂的各个关节活动度的训练、综合采用前臂训练器、上肢悬吊及推举系统训练、体操棒、弹力带训练、肩梯运动、摸气球等。
4.家庭泛化训练：绕珠、球操、投篮、晾衣服、拉窗帘、开关窗户、悬挂物件、擦黑板、擦窗户、张贴壁画、拉手舞、拧毛巾、滚球、抛球、摘水果游戏、保龄球、爬行、社区健身器材、脚踩式打气筒、扔沙包、扔垒球、打羽毛球、投篮球、敬礼等。
对给排水管道进行布置、设计时应结合整个矿山总图规划。在管线设计过程中，要充分考虑管线的可用性，在可用性的基础上再考虑安全性。此外，还需对管线布置的简洁性和美观性进行优化。给排水管道布置、设计包含以下内容：
（二）改善腕关节活动度的作业治疗
1.训练目的：改善腕关节活动度。
2.针对问题：腕关节活动度受限。
3.学校训练方法：敲木桩、前臂过山车、绕珠、PNF治疗。
4.家庭泛化训练：绕绳线圈、团毛线、用钥匙开门、拧瓶盖、掀开盖子、揉面团、拧毛巾（衣物）、用勺子舀东西、刷牙、拍球、翻书动作、洗碗、洗杯子、削铅笔（水果）等。
（三）增强肌力的作业治疗
1.训练目的：增强肌力。
2.针对问题：肩、上肢及手部肌肉力量较差。
3.学校训练方法：拎起沙袋、杠铃、上肢推举训练器、弹力带、握力圈、握力球、握力计、手指肌力训练器、弹性手指肌力训练器等。
A组患者术后1 d UCVA（P＜0.001）、术后3月UCVA（P＜0.001）、术后3月BCVA（P＜0.001）均较术前显著提高，差异有统计学意义。B组患者术后1 d UCVA（t=4.85，P＜0.001）、术后3月UCVA（P＜0.001）、术后3月BCVA（P＜0.001）均较术前显著提高，差异有统计学意义。两组患者间术后1 d UCVA、术后3月UCVA、术后3月BCVA、UCVA提高度、BCVA提高度的差异均无统计学意义（P＞0.05，表2）。
4.家庭泛化训练：提沙袋、提水桶、端餐盘、端水盆、捏橡皮泥、泡沫垫、捏夹子、按遥控器、玩按键玩具、掰手腕比赛、推椅子、搬椅子、撕魔术贴等。
（四）增强手和手指控制力的作业治疗
1.训练目的：增强手部感知能力。
2.针对问题：手部感知能力较弱。
3.学校训练方法：用刷子刷手及手臂、双手插入黏土、用手指将黏土撑开、吹风机吹手、手掌滚触觉球、抓握弹力球、震动仪器刺激手臂等。
4.家庭泛化训练：挤压黏土、黄豆/沙子中找出玩具、用手指撑开橡皮筋、捏衣夹、触摸热水、冰水杯，盒中取物、开关开关、触觉袋游戏（触觉袋中内含沙子、各种豆子、石头、棉花、黏土、树叶等不同物品）、手指点画、翻书、剥皮/壳、梳头发、敲键盘、拔毛等。
（五）提高对指能力的作业治疗
1.训练目的：提高日常生活自理能力及手灵活性。
2.针对问题：对指能力较差。
3.学校训练方法：手指肌力训练器、捏夹子、插钉子、拧螺丝等。
4.家庭泛化训练：捡黄豆、珠子、纽扣和头发、捏泡沫垫、拼接雪花片、捏衣夹、用喷水器喷水、水枪游戏、撕纸、撕食物包装袋、打开保鲜袋/垃圾袋、 剥皮/壳、撕开魔术贴、玩遥控车、滴眼药水、挤颜料、扣扣子、剥花生、剥玉米、翻书等。
（六）提高前臂运动功能的作业治疗
1.训练目的：提高前臂运动功能。
为解决不同障碍类型儿童的OT需要，我校引进近百种不同类型康复器材和训练玩具。包括：橡皮筋手指练习器，重锤式手指肌力训练桌，前臂康复训练器，滑轮吊环训练器，作业治疗桌，螺丝碰对，上螺丝上螺母，伸直位分指板，手功能组合训练箱和各种自制作业治疗常用教具等。
3.学校训练方法：前臂训练器，敲木桩等。
4.家庭泛化训练：反手压橡皮泥、打地鼠游戏桩（尺偏）、投硬币（桡偏）、倒水杯（前臂旋前旋后）、钓鱼游戏、折叠衣物、拖地、举哑铃等。
（七）提高精细放置能力的作业治疗
1.训练目的：提高精细放置能力。
2.针对问题：拾取，镶嵌及精细放置能力较差。
3.2.2 靶向性穿刺 包括穿刺超声新技术及磁共振显示的病灶。教学关键在于前列腺内病灶的识别和定位。靶向病灶包括TRUS显示的低回声；彩色/能量多普勒显示的不对称血流、局部异常丰富血流信号区；超声造影显示快速增强、高增强区；超声弹性成像显示的组织变硬区；多参数MRI疑诊前列腺癌区等。要求学生熟悉常规超声、多种超声新技术，以及多参数MRI。
新时代背景下中国与亚太经济体的贸易潜力研究—基于贸易便利化水平变动视角的分析……袁晓莉，周琛（3，16）
3.学校训练方法：套环、套杯、插木桩、插钉子、插蘑菇钉、放置镶嵌板、仙人球积木、对数板等。
因为在同一场景中含有多对传输节点，所以取平均值.包的递交率能够直接反应出路由协议的可靠程度，所以是一个重要的指标.
4.家庭泛化训练：投硬币、搭积木、牙签插牙签孔、穿鞋带、扣扣子（暗扣）、拉拉链、插放水彩笔、开合笔帽、叠叠乐、套圈、叠椅子、插插头、珠子归类。
（八）促进手眼协调的作业治疗
1.训练目的：提高手眼协调能力。
我校的作业治疗教师团队是由一名中国卫生部认证的康复治疗师和四名在特教一线工作多年的教师组成。团队成员积极参加各类OT培训，还邀请广东省妇幼保健院经验丰富的作业治疗师负责为我校OT课程建设提供专业的技术指导，保障了我校OT课程实施的科学性和安全性。
⑶构建完善档案管理制度。在办公自动化的大条件下,医院档案管理会呈现出自身优点:①及时性。②科学性。③方便性。上述这些优点能够帮助档案管理工作实现规范统一,确保档案管理工作按照相应流程进行。如果档案管理工作与系统文件的管理出现分离时,很可能会发生越权现象,要制定出一套完善统一的标准规范,确保办公室自动化能够完全在医院中实施,让医院在档案管理工作中更具规范性[7-8]。
3.学校训练方法：套圈套环游戏、抛接球游戏、砸蛋游戏、杯子扣球游戏、打垒球、九宫格投准、儿童弹弹圈、彩虹伞、穿珠子等。
2.4 治疗前后两组BV、BF水平对比 治疗后研究组与对照组BV、BF水平相比，前者明显高于后者，组间对比差异有统计学意义（P均＜0.05），见表3。
经过不断实践摸索，因材施教，整理出了上百种针对特殊儿童的作业治疗方法，现根据作业治疗的目的，将作业治疗具体方法归纳为以下13大类，可适用于各个年龄段不同智力分级的脑瘫、自闭症、唐氏等多种障碍类型的学生。我校大多数学生在作业治疗课中都有显著进步。
（九）提高注意力的作业治疗
3.学校训练方法：采用视觉提示图、穿衣板、扣扣板及超大拉链进行正确更衣训练、采用硅胶辅助专用碗及浅匙进行进食训练、手指旋转插几何木桩、用剪刀剪纸（乱剪-剪纸条-剪直线-剪形状-剪图案）、制作手工艺术作品等。
2.针对问题：注意力不集中，多动。
3.学校训练方法：传递装水的杯子、找异同、数字听写、电脑辅助游戏、灯光视线追踪、听声音辨位、眼神追视发光物、听音辨位、连线成图、踢足球、“看我”指令、针线作业等。
4.家庭训练方法：串珠子、拼乐高玩具、贴豆子、贴雪花片、连连看、筷子夹球移动游戏、走迷宫、投飞镖游戏、叠积木等。
（1）单榀H型钢桁架主结构全部焊接完成后，因为单榀榀H型钢桁架主结构为平面结构，无法滑移，因此将两榀相邻主结构组拼在一起，并全部焊接成一个整体，这样就形成了一个移定的滑移体系。
（十）提高日常生活自理能力及手灵活性的作业治疗
1.训练目的：提高对指能力。
下车看了看那辆车的车牌号，也看不出个名堂，只得返回到门卫上，去叫保安。保安听说是车位被占了，也不惊讶，带上小区机动车登记簿，跟着他一起过来，一核对，就知道是几幢几零几的业主了。
2.针对问题：日常生活自理需要他人帮助、动作缓慢不灵活。
3.灌服完毕后，应注意观察羊群反应，一旦个别羊因灌服量误差大出现中毒反应，应立即灌服鸡蛋清或牛奶进行及时解毒。
1.训练目的：提高注意力。
4.家庭训练方法：夹筷子（纸团过渡到花生）、用勺子舀黄豆、穿衣、插钥匙开锁、用水杯倒水、开瓶盖、拧螺丝、拉拉链、打绳结、解绳结、扣扣子、解扣子、擦桌子、折叠衣物、洗餐具穿袜子辅具、穿鞋辅具、婴儿筷子、加厚汤匙、开关电源、折厕纸、擦屁股、套枕套、穿/脱衣裤、穿/脱袜子、洗手、洗脸、洗澡、扎头发、转陀螺等。
（十一）提高书写能力的作业治疗
1.训练目的：提高书写能力。
2.针对问题：不会握笔，不会书写描画，对指及分指能力差。
3.学校训练方法：进行书写前准备训练、根据手功能发展情况、教学生学会使用握笔辅具（“加粗笔”、“免握笔”、“把式握笔器”等）；四指钩握动作训练、对指持物训练、手指侧捏、手指掐捏训练、对指训练、分指训练、手部力量训练等。
为方便计算，偏差和偏差变化率的模糊集合采用三角隶属函数，由于输出量的变化范围较小，为了取得更佳的精确度，选用正态函数作为输出的隶属度函数。输入输出变量的语言赋值表见表1、表2。
4.家庭训练方法：无边界涂鸦、有边界涂鸦、点与点连线、描画（一、十、圆圈、三角形、正方形等）描数字汉字、仿写数字汉字等。
（十二）提高知觉功能的作业治疗
1.训练目的：提高知觉功能。
2.针对问题：躯体构图障碍，空间关系障碍，颜色或形状识别障碍。
3.学校训练方法：模仿识别训练、图片识别训练、涂鸦识别训练、运动识别训练、组装人体模型训练、各方位识别训练、图形组合训练、颜色匹配、命名训练、形状匹配、命名训练、图字结合等。
4.家庭训练方法：相关物品配对（筷子和碗）、物品分类（食品/用品/玩具/书/衣物整理、摆放）等。
（十三）提高认知，逻辑思维，记忆，创造力的作业治疗
1.训练目的：提高认知、逻辑思维、记忆力、创造力。
2.针对问题：认知障碍。
3.学校训练方法：认识常见物品及分类、闪卡记忆、颜色配对、形状配对、数字填空、点数、顺序排列游戏、计划单作业。
4.家庭训练方法：拼图、儿童工作台、数字填空、收银机玩具、过家家玩具、积木和雪花片拼形状、前后呈现物品并请学生依序说出、排列事件发生顺序卡片、飞行棋、麻将、纸牌、地图拼板、看形状辨物、开密码锁、 听音取物、黏土造型等。
五、讨论分析
随着随班就读工作的深入开展，大量中轻度智力障碍学生进入普通学校接受教育，因此培智学校重度智力障碍学生比重不断增大。大多数中重度智力障碍学生异常肌张力及异常姿势问题严重，在接受OT的过程中，受认知水平限制，所以很多更有效的康复训练无法配合完成，加之学生处于学龄期，错过康复治疗到关键期，因此要取得明显的康复效果不仅需要较长的时间，而且必须要融入强化训练法和游戏训练法，将训练融入到有趣的游戏氛围中，并把康复训练任务进行分解，在学生每完成一项训练任务时，便奖励学生，不停地进行鼓励和诱导。
六、结束语
由于我国的儿童作业治疗起步较晚，特殊学校的专业作业治疗师的人才配备极其匮乏，且OT多采用一对一的传统模式，人力投入大，所以人均训练课时短，严重影响作业治疗效果。特校作业治疗领域缺乏科学的专业指导，如何将康教有效结合，如何从理论到实践切实提升从事作业治疗的特教教师的专业能力，都是目前特校开展作业治疗亟需解决的问题。加之康复器材和康复场室不及康复治疗中心完善，将特殊儿童的作业治疗普及化、规范化、科学化，并与相关学科交叉融合、共同发展将成为特殊教育领域面临的一大挑战。
通过模拟提高注水压力来研究注水指示曲线的变化情况（图2），通过对曲线形状的特征和曲线斜率的变化分析可以了解油层吸水能力及其变化。
基金项目：本论文系《广州市天河区教育科学“十三五”规划2018年课题》成果。课题名称：《在培智类学校开发作业治疗课程的实践研究》课题编号：2018Y024
参考文献：
李晓捷．特殊儿童作业治疗[M]．南京：南京师范大学出版社，2015．
【中图分类号】 G
【文献标识码】 B
【文章编号】 1008-1216（2019）06C-0050-04