（江苏省江阴市第二人民医院 江苏江阴 214443）
【关键词】慢性病；群防群控；管理模式
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）21-0258-02
随着经济社会的高速发展，慢性病已成为影响居民健康水平，阻碍经济社会发展的重大公共卫生问题和社会问题。探索一种适合辖区实际，利于群众接受的防控慢性病的方法，已是一个迫切亟待解决的问题。通过几年的探索实践，稳步推进了慢性病群防群控工作，并取得了一些成效。
1.建立健全慢性病防治管理网络
根据辖区实际，制定《社区卫生服务慢性病管理方案》，将慢性病防治工作作为实现公共卫生服务均等化和公益性的重要抓手。成立了以中心主任为组长，职能部门负责人及各服务站站长为成员的慢性病防治管理网络。同时与街道老年协会、肿瘤协会、各村委（社区）、派出所、社会志愿者等横向联动，构建慢性病群防群控的组织体系，为慢病防治管理工作的扎实推进打好坚实基础。
1.1 成立老年人健康教育指导中心
针对老年人患慢性病居多现象，以成立“临港街道老年人健康教育指导服务中心”，在每个村（社区）建立老年人健康教育指导服务站，每季度为街道老年工作者做好1次大型健康知识讲座，每月安排4个专题分别轮留为各村老年人进行健康讲座和常见病咨询工作。为辖区老年人打造“三有”服务，即：有一个老年人自己的健康教育场所、有一支老年人贴心的健康教育队伍、有一组老年人认可的健康教育模式。
1.2 建立慢性病防治志愿者队伍
为进一步促进辖区居民养成自觉、自动、自主的健康生活新观念，在开展慢性病自我管理活动中，不断吸收志愿者参与慢性病防治工作中。制订慢性病防治志愿者管理办法，定期对志愿者进行培训，开展自助互动活动，规范志愿者队伍的责、权、利、服务范围和日常管理，从众多慢性病人中培养了100名慢性病防治志愿者，在医生与患者间架起了一条互通互助的健康纽带，促进了慢性病群防群控的和谐氛围。
1.3 设立慢性病防治健康加油站
与街道、村委（社区）联动，在整个辖区内加快慢性病防治干预，在12个村委（社区）设立慢性病防治基地，慢性病人不出村（社区）就能得到免费测血压、测血糖、高危指征测量、自我监测和不良行为干预，为慢性病人打造自家门口的健康加油站，推动慢性病防控向纵深发展。
2.开展慢性病防控“健康社区行”活动
积极倡导防未病理念，落实健康教育先行原则。有计划地开展健康讲座、健康义诊、文艺汇演形式的“健康社区行”活动。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆以高血压、糖尿病、肿瘤、冠心病、脑卒中等慢性病为重点每月下村委（社区）、企业、学校等场所开展健康知识讲座，设置健康教育宣传栏并定期更新内容等进行健康知识宣教与传播。组织免费健康体检、免费测血压、测血糖、疾病咨询等活动，逐步提高居民健康防病知识和进行高危因素预警，不断提高居民健康素养基本知识和技能。以文艺汇演的方式向群众传播健康知识，组织文艺志愿者自排自演，用表演唱、方言块板、锡剧清唱等形式给群众带去视觉和听觉上的盛宴。
3.扎实推进慢性病防治规范管理
3.1 及时发现慢性病高危人群
扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群检出和管理。通过开展对门诊35岁以上人群首诊测血压、日常免费定期为辖区内居民免费体检等工作，利用各种机会进行筛选，对健康体检与筛查中发现的高风险人群，进行定期监测与随访，实施有针对性的干预，有效降低发病风险。一旦发现高血压、糖尿病患者，及时纳入慢病规范化管理，并根据慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，提供常见慢性病健康咨询指导，进行行为干预与风险控制。
3.2 开展慢性病自我管理活动
成立了慢性病自我管理小组，每个小组每年开展活动不少于6次，通过自我管理活动，广泛宣传慢性病防治知识，科学指导合理膳食，积极推广低盐、低脂、低糖、低热量的健康食品，指导科学运动方式，寓慢性病预防于日常生活之中，调动慢性病患者的积极性和自我管理能力，及早发现并发症，延缓慢性病并发症的发生与发展，提高慢性病患者的生命和生活质量。
3.3 推进家庭医生签约服务
按照“分片包干、团队合作、责任到人”的原则，全面推进家庭医生健康工程。以“以某某家庭医生工作室”为服务品牌，以全科团队为支撑，以二级医院和社区各类资源为后盾，设立家庭医生签约服务点。发放“健康联系卡”、定期上门走访、随时电话联系、签订慢性病服务包、应用远程家庭血压监控技术，使签约家庭的慢性病人享受到家庭医生主动、连续、综合、有效的健康管理。通过家庭医生的服务，拉近了社区医生与居民的距离，促进了“小病在社区，大病上医院，康复回社区”社区首诊机制的落地生根。
4.结果
我辖区属城市副中心，服务人群约10万余，在管慢性病患者约1.3万人，其中高血压9883人、糖尿病2628人、肿瘤500人，我辖区建立了完善的慢性病群防群控管理机制，慢性病群防群控的作用也初步显现。辖区慢性病规范化管理率达到70%以上，慢性病患者的血压控制率＞60%、血糖控制率＞50%。2014年，代表无锡市迎接了国家级慢性病综合防控示范区建设的验收。
慢性病群防群控管理机制的建立促进了辖区健康教育水平提高，在第五次国家卫生服务调查和江苏省健康素养调查中显示居民的健康行为和健康素养均有不同程度的提高，慢性病防控逐步实现由“治”到“防”的转变。
慢性病分级诊疗机制初步建立，明确了不同级别医疗机构的功能定位，高血压、糖尿病分级诊疗服务流程，分级诊疗服务技术方案。中心与医院之间慢性病人上转下送渠道畅通，统计三年来门诊就诊人次，慢性病人在社区首诊率也有明显提高。
6.体会
借势借力，充分营造社会支持环境。借力街道政府、村委和民间肿瘤协会力量，扩大居民健康受益面，共同唱响慢性病防治曲，共同保障慢性病人健康。
互动传递，努力发挥志愿互助作用。充分利用志愿者群众基础好、口碑好，言传身教等特点，发挥互动传递作用，推广慢性病“社区—志愿者—患者一体化”管理新模式，带动身边居民逐渐形成健康新生活。
中西结合，提高慢性病康复效果。将群众喜欢的中医药适宜技术下沉到服务站，设立中医馆，慢性病人在家门口就能享受到让“简、便、验、廉”的 “望、闻、问、切”服务，在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，不断提高慢性病康复效果。
论文作者:汤玉,马小芳
论文发表刊物:《心理医生》2016年21期
论文发表时间:2016/11/7
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