周志娴
云南省昆明市中医医院心血管病科 650011
【摘 要】心衰是指各种心脏疾病发展到一定程度，心脏结构发生变化，导致心脏充盈或射血功能受损而出现的一组临床综合征。祖国医学在“心悸”、“怔忡”、“喘证”、“心水”、“痰饮、”“水肿”、“心痹”等证中对其有记载。我科常年开设心衰病房收治大量心衰患者，本文总结临床应用经方治疗心衰患者心得。
【关键词】慢性心衰；经方；心得体会
心衰临床多见，以高龄患者居多。慢性心衰临床证见：心悸，乏力，动则加剧，短气不足以息，夜间尤甚，不能平卧或睡中憋醒，胸中如塞，咳嗽，咯吐白色泡沫痰，口唇、爪甲青紫，烦躁，腹胀，右肋下癥块，纳呆，下肢或身半以下浮肿。脉或数、或迟、或促、结、代、雀啄、屋漏。《素问·水热穴论篇》云：“水病，下为腑肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病也。”较为形象地描述了本病。中医经方治疗慢性心衰临床运用已然成熟。本文总结分析了经方治疗慢性心衰的心得体会，阐述如下：
1病因病机
心衰中医辨证分型目前还没有统一标准，临床医家多从脏腑辨证来分型。临床常见分型有心气虚、气阴两虚、痰浊蕴阻、血脉瘀阻、心阳暴脱、阳虚水泛等证型。我科收治心衰患者，总结其共性为本虚标实。阳虚为本，水饮、痰浊、瘀血为标。心之阳气是鼓动血脉循行的动力，心阳不振，则无从保持血脉的正常功能而致心失所养，故见心悸气短。而心阳全赖肾阳资助，无论心阳虚衰日久及肾，还是肾阳不足无以温煦心阳，最终表现为心肾阳虚。心阳不足，无力推动血行，血运不畅，痹血阻络，将会导致其它脏器功能失调。心与肺同居上焦，心无力推动血液运行，势必使肺的治节过劳，久则肺气自虚，通调失职，故见胸中如塞，短气不足以息，动则加剧，不能平卧或睡中憋醒，咳嗽，咯吐白色泡沫痰；母病及子，火不生土，心阳虚可使脾阳不振，健运失司，生化乏源，故见腹胀，纳呆，乏力；心阳虚衰，久必累及于肾，肾阳虚衰，肾失摄纳、温煦，开合不利，而致水湿内停，可见口唇、爪甲青紫，肢体浮肿等症。总之，“心动则五脏六腑皆摇”，心阳不振，血运不畅，“血不利则为水”，可导致各脏腑发生血液和体液的郁积，各种因素亦可使心阳不振，鼓动无力，影响血液运行，久之则血液瘀阻，又可使心阳更加遏郁，使病情日益加重。故言心衰以心肾阳虚为本，血瘀、湿阻为标，病位虽主要在心，但与肺脾肾关系密切。
2治疗经验
根据以上理论，心衰以心肾阳虚为本，考究中医经典，正与《伤寒论》少阴寒化证病机相合。“少阴之为病，脉微细，但欲寐”，少阴病虚寒证以心、肾两脏阳气衰微为主要病变机理。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆熊曼琪等早从病变机理、症状特征、临床疗效和现代实验研究等四个方面把少阴病与心衰作相关性比较，认为有足够的证据证明两者具有明显的相关性，心衰的某些阶段是可以运用少阴病篇中的某些理法方药进行辨证论治[1]。故我科在治疗心衰时常以固扶心阳，温补肾阳为本，基础方多用四逆汤类方。方中附子大辛大热，为“回阳救逆第一品药”，上助心阳以通脉，下补肾阳而破阴寒；干姜温中散寒，回阳通脉，与附子相配一走一守，气味雄厚，扶肾阳而破阴翳；炙甘草性温而补，补脾胃而调诸药，且可缓姜附燥烈辛散之性，使其破阴复阳而无暴散之虞。三药功专效宏，可速达回阳之效。临证再根据疾病“形诸外”特点判断累及脏器轻重来辩证施治。如以心悸，乏力，动则加剧，短气不足以息等气虚证为甚者加人参、黄芪、茯苓补气健脾，气不接续者加升麻；胸闷，胸中如塞，口唇、爪甲青紫者加理气活血药物如枳壳、丹参、桃仁等；咳嗽，咯吐白色泡沫痰者加苓桂术甘汤温化痰饮，兼有外感者可用小青龙汤化裁；腹胀，纳呆，右肋下癥块者加健脾疏肝之品如白术、茯苓、陈皮、柴胡；下肢或身半以下浮肿者以真武汤为主化裁，少阴肾阳虚弱，水气泛滥，皆以真武汤温阳利水。正如《医宗金鉴》云：“肾阳鼓，寒阴消，阳气外达而脉自升，手足自温矣。”
3辨证调护
慢性心衰在急性发作期治疗好转后，辩证调护是一项持久而必要的防护措施，坚持辩证调护可较长期稳定病情，减少住院频率。因此患者出院前都要特殊交代回家后的个人防护。第一，避风寒，谨防受凉。心衰患者是因阳气虚而发病，阳气虚者，卫外不固更易受凉。而受凉更易损伤阳气，从而加重病情。因此，预防受凉为心衰患者自身养护的第一要务。第二，饮食适中。吃饭七分饱，宜清淡易消化，足量维生素、碳水化合物、无机盐，适量脂肪，避免刺激性食物，尤强调低盐饮食。适当控制水分摄入，禁烟、酒。第三，调畅情志。心藏神，五志过激均可扰动心神，因此，心衰患者要保持平常心，正确面对疾病，对自己的病不能忽视，也不要过分关注，避免情绪过激以免诱发加重病情。第四，劳逸适度。动则生阳，动则生气，患者适度运动可保持气血的运行顺畅，但切忌过劳，劳则气耗，反而加重病情。第五，学会自我监测，定期复查。如出现气短、乏力、夜间憋醒、咳嗽加重、泡沫状痰、倦怠、嗜睡、烦躁等，可能为心衰加重，应及时就医。稳定期也应定期随访查血电解质，肝、肾功，心功能等，检查体重及水肿情况，并根据病情由医生决定药物是否需要调整。
4结语
《伤寒论》少阴病篇中四逆汤类方证（如四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤等）具有温补肾阳的功效。目前已证实少阴阳虚证与慢性充血性心衰有密切相关性。四逆汤是该法的代表方，在临床上被广泛运用治疗心血管病。《伤寒论》“：少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”，“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之”。均是论述少阴阳衰阴盛的证治。药理研究表明，四逆汤具有显著的强心升压，抗休克作用。运用本方化裁可用于抢救心源性休克、冠心病心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、感染性休克等急危重症[2]。
参考文献：
[1]熊曼琪，龙新生.少阴病与充血性心力衰竭相关性探讨[ J ].新中医.1997，29（4）：2
[2]李小会.活用《伤寒论》方治疗心血管疾病[ J ].陕西中医学院学报.2007，30（6）：14-15.
论文作者:周志娴
论文发表刊物:《航空军医》2015年第3期供稿
论文发表时间:2015/9/28
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