刘宁（四川省江油市大康镇卫生院621703）
【关键词】胆石症/ 中药疗法，胆石症/病因病机@ 辩证论治要点@金威排石汤【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】2095-7165（2015）10-0139-01
胆石症是临床上常见、多发疾病，常与胆道感染并存，且反复发作。笔者在临床论治时认为，胆石症治疗应立足于胆石形成之病因病理及临床表现，首重辩证，因证施治，通常达变，方能取得良好的治疗效果，几点见解如下：一、病因病机胆石形成的病因与发病机理目前尚未完全阐明，主要因胆汁成分改变、细菌及寄生虫感染、胆汁长期滞留浓缩等引起的。近年来也提出“致石性胆汁”的概念，认为胆石症是肝脏病变的结果。而目前中医学者多认为，胆石症主要是因体内长期湿热不化，煎熬胆液而结成砂石，阻滞胆道所致;证属中医“肋痛”“黄疸”等范畴，其病因病机认识比较片面。
笔者认为：胆结石为现代医学之称谓，不过因为其状如石，而谓之“结石”，其实非石，而中医学中痰浊、瘀血、湿热与胆液郁久都可凝而成块，其存于胆腑而有形者，均应属合“结石”范畴。胆石形成、其中医学病因大致可概括如下：1.1 情志不遂、忧思气结，肝胆疏泄不利，胆液久郁于胆腑凝而成石。
1.2饮食失调，恣食肥甘厚味，化生肝胆湿热，煎熬胆液成石；或饮食无规律，脾胃失司，痰浊内生，郁久结块成石。
1.3 外邪久客，郁于肝胆，疏泄不利，日久化火，与胆液相煎成石，类于今反复胆道感染，而致成石者。
1.4 瘀血停着，情志、饮食、外邪、痰浊等均可引起肝胆疏泄不利，气机不畅而致瘀血形成，进而郁久化热成块，如《医林改错》：“血受热则煎熬成块”“, 或与痰浊等互结成块，存于胆腑，即为结石”。
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1.5虫体郁阻于胆腑，日久化而成石。
胆石症虽其成因不一、但基本病机不外各种病因导致的结石生成，阻滞胆道，肝胆疏泄不利，进而不通则痛。
二、辩论证主要点胆石症之辩证，应首先根据病程不同阶段注意其标本缓急，急者治其标，缓者求其本，其次应辩其结石性质，或瘀或痰或湿热或虫体而形成，溯因而治;并应辩其病情虚实及兼夹之证，如久病正气多虚，或病久多兼内生瘀血及痰浊等情况，均不容忽视。
因胆石症主要由结石阻滞胆道，肝胆疏泄不利所致，故临床治则以疏肝理气利胆，溶石排石为主。
笔者根据胆石症不同病程阶段及临床表现，大致将其分为以下几种情况：1、湿热内蕴：结石合并感染，疼痛剧烈，牵扯背心，辗转不安，或伴黄疸、口苦、苔黄腻，脉弦滑等症，呈急性胆囊炎者，证属中医湿热内蕴，当急治其标，首先缓解疼痛，可配合西医对症治疗或以针刺止痛，痛缓后治以清热利湿，疏肝利胆为主，并应积极配合西医抗感染治疗。
2、肝郁气滞：结石明显、但无炎性反应，疼痛不甚或仅胁肋胀满不适，走窜不定，纳差，嗳气，常因情志变动而症状改变者，证属中医肝郁气滞范畴，治当以疏肝理气，利胆解郁为主。
3、瘀血停着：结石日久，引起胆囊胆管壁纤维化，瘢痕形成，包裹结石，症见右胁刺痛，痛处固定不一，拒按，舌质紫暗，脉沉涩者，证属中医瘀血停着范畴，治当疏肝理气活血，利胆祛瘀通络为主。
4、正气亏虚：患者素体不足，或病久体虚，气行无力而致胆道排石不畅；或脾失健运，痰浊内生不断成石；虽经排石治疗但又复发，兼见神疲无力，倦怠纳差，舌淡苔腻，脉沉或濡者，其治以益气健脾化痰为主，疏肝利胆为辅。
临床治疗中，笔者常常根据胆石症之不同症型，以金威排石汤为主加减运用。
金威排石汤组成：金钱草、威灵仙各50g。柴胡、郁金、茵陈、鸡内金（冲服）各15g，枳壳、木香、丹参、大黄（后下）各10g。临症酌情加减：气郁为主者，加青皮、香附；痛甚加延索、川楝子；结石日久或兼瘀象者，酌加姜黄、文术、当归；气虚加黄芪、党参；湿热甚加黄芩、龙胆草、栀子等；肝阴不足加白芍、熟地等。
上方之中，威灵仙利胆排石效宏力专，尤对肝胆泥沙样结石取效甚好，故与溶石、排石之要药金钱草并为君药、且均重用以尽全效。
此外，在临床运用时，笔者认为还应注重活血化瘀，理气化痰消积炎药物在方中的应用；结石日久、常伴有胆囊胆管壁纤维化瘢痕形成，致结石难以排出，中医应辩为“久病气滞、瘀血内停，如《临证指南医案、胁痛》：“久病在络，气血皆窒”。而现代药理学研究证明，活血化瘀，袪痰化浊类药物在一定范围内能降低胆固醇和血粘度、改善胆汁浓稠粘凝状态，促进胆汁肠肝循环，且某些活血化瘀药如郁金，当归、姜黄等不仅具有抗纤维形成作用、而且具有明显的利胆效果、在排石汤中酌情运用，可起事半功倍之良效。
三、病案举例孙某、女、72 岁、右上腹及胁肋胀满不适5年，持续性隐痛伴阵发性加剧2天。其痛牵扯背心，口干苦，渴不欲饮，恶心纳差、厌油，舌红苔黄腻，脉弦滑；查体见莫菲氏征阳性，B 超示急性胆囊炎，胆囊内多个结石；辩证为胆石症：湿热内蕴、砂石阻滞型；治以清热利湿，疏肝利胆；方以金威排石汤合大柴胡汤加减：金钱草、威灵仙各50g，柴胡、茵陈、黄芩、白芍，苡仁、延胡索、郁金各15g、枳实、木香、丹参、胆草、栀子、川楝子、大黄（后下）各10g，每日一剂，水煎分二次服，并配合西医抗感染治疗。2剂后，患者胁痛大减、精神好转、纳可，上方去胆草、苡仁、川楝、白芍，易枳实为枳壳10g，并加鸡内金（冲服）15g、姜黄、青皮、归尾各10g，仍每日一剂，水煎分二次服，嘱其注意观察有无结石排出。10剂后，诸症悉除，诉大便内寻得结石数枚，复查B 超示胆囊炎消失；结石数较原减少，故守方再服15 剂，复得结石数枚，再查B 超示结石消失而获痊愈。
论文作者:刘宁
论文发表刊物:《医师在线》2015年5月第10期供稿
论文发表时间:2015/7/9
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