朱统寅 孙军辉(通讯作者) 周官辉 聂春晖 张岳林 周坦洋 王宝泉 陈圣群 余子牛 王伟林 郑树森
（浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰介入治疗中心 浙江 杭州 310003）
【摘要】 目的：评价经皮植入碘-125放射性粒子治疗肝癌术后肾上腺转移瘤的临床应用价值。方法：5例原发性肝癌手术切除患者，同时发现肝内复发及右侧肾上腺转移，右侧肾上腺转移瘤5个，病灶平均直径为5.5cm（3.0～6.5cm）。所有病例均经CT证实。术前采用治疗计划系统（TPS）计划布源，碘-125放射性粒子活度0.7～0.8mCi，粒子插植间距1～1.5cm，肿瘤周边匹配剂量100-130Gy。结果：5例手术均顺利完成，术后低热2例，未出现大出血、感染、种植转移等严重并发症。术后2个月进行疗效评价，5个病灶中肿瘤完全缓解（CR）0个，部分缓解（PR）3个，稳定（SD）2个，局部控制率（CR+PR）为60%（3/5）。结论：经皮植入碘-125放射性粒子治疗肝癌术后肾上腺转移瘤是一种安全、有效的姑息性治疗手段，但仍需要大样本的研究证实。
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【关键词】放射性粒子；肝细胞；肝癌；肾上腺转移瘤
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）19-0212-02
Percutaneous 125I brachytherapy on adrenal metastase after resection for HCC
Zhu Tongyin ,Sun Junhui , Zhou Guanhui , Nie Chunhui , Zhang Yuelin , Zhou Tanyang , Wang Baoquan , Chen Shenqun , Yu Ziniu ,Wang Weilin , Zheng Shusen
【Abstract】Objectives To evaluate the clinic value of percutaneous 125I brachytherapy on adrenal metastase after resection for HCC.Methods Five patients with five right adrenal metastases after resection for HCC were underwent CT guided radioactive seeds 125I implantation. The average adrenal metastases dimension was 5.5cm(rang 3.0～6.5cm).Under CT guidance, 125I seeds of 0.7～0.8mCi were implanted into the metastases at a distance of 1.0～1.5cm according to TPS with matched peripheml dose 100-130Gy.Results All procedures were successful, without massive bleeding, severe infection, excepted slight fever in 2 cases. 2 months later, no tumors obtained CR or PD, 3 obtained PR, 2 SD.The local control rate was 60%. Conclusions CT guided radioactive seed 125I implantation procedure is a safe and effective method in treating adrenal metastases after resection for HCC with good clinical effects of minimal damage and few complication.
【Key words】Radioactive seed;Hepatocellular carcinoma;Adrenal;Metastase
随着肝癌诊疗技术的发展，肝癌患者的生存期不断延长，但肝外转移的检出率也不断提高。肝外转移灶的出现将影响患者的预后[1,2]，肝癌术后肾上腺转移并不少见[3]。我们回顾性分析本院2014年6月至2015年12月5例CT引导下经皮植入碘-125粒子治疗肝癌术后肾上腺转移瘤，探讨其临床应用价值。
1.材料与方法
1.1 患者资料
入组标准：1.行部分肝切除的肝癌（HCC）患者；2.同时或相继发现肝内多发复发及肾上腺转移灶；3.KPS>70，无明显心、肾功能不全，血小板≥50×109/L，血压低于160/90mmHg；（4）预计生存期>3个月。排除标准：（1）恶液质，无法耐受粒子植入术；（2）无法纠正的严重的凝血功能障碍；（3）全身广泛转移且发展迅速，预计生存期<3个月。
本组患者5例，男4例，女1例，年龄28～70岁（平均53.4岁）。患者接受肝癌外科切除术后4～10个月不等发现肝内多发复发伴右侧肾上腺转移灶，肾上腺转移灶大小5.5cm（3.0～6.5cm）。肝内复发病灶行TACE治疗，右侧肾上腺转移灶行CT引导下经皮穿刺组织间125I放射性粒子植入术。
1.2 治疗过程
1.2.1仪器设备
CT扫描仪：Brilliance iCT, Phillips 256层螺旋CT，扫描电压120kV，层厚5mm，层距5mm。
125I放射性粒子源：半衰期59.6d，组织穿透能力1.7cm，长4.5mm，直径0.8mm，初始活度0.7～0.8cmi。
粒子植入器械：18G套管针，手枪式粒子植入枪。
治疗计划系统（TPS）：术前将患者半个月之内的影像检查资料（CT、MRI）输入系统内进行治疗计划的制定，确定需植入的粒子数量及剂量。
1.2.2粒子植入术
术前准备：患者及其家属于手术前一天签署粒子植入术知情同意书。所有患者术前禁食6h。
手术过程：患者取俯卧位置于CT扫描床上，连接监护设备，监测生命体征。于手术区体表贴自制金属栅格，进行CT平扫，根据术前计划设计进针路径及进针数量，并在体表标记皮肤进针点。局麻、铺巾，在CT扫描的引导下进行穿刺。采用多针平行穿刺，针间距1.0～1.5cm。经CT扫描所有穿刺针植入到位后，边退针边释放粒子，每次退针0.5～1.0cm。植入粒子距离肾脏、肝脏等器官>1cm。粒子释放完毕后拔针，经CT扫描确认病灶内无明显稀疏区，无出血、大量气胸等并发症后，结束手术。将患者以平车送回病房。
术后处理：所有患者静卧至少12h，监测生命体征，并覆盖铅毯进行放射防护。术后予止血、抗感染治疗2～3d。
1.2.3随访及疗效评价
患者术后1个月复查肝肾功能、血常规、凝血功能、肿瘤标志物，术后2个月复查腹部增强CT或MRI检查，进行疗效评估，之后每2～3个月复查一次CT或MRI检查。
2.结果
所有手术均顺利完成，术中未见大量气胸、血胸、血压明显波动等并发症。术中穿刺到位拔出针芯后沿针管出血2例，插入针芯静置或稍退针后出血停止，完成粒子释放。术后低热2例，给予物理降温后缓解。术后2个月进行疗效评价，参考WHO实体肿瘤疗效评价标准，5个病灶中肿瘤CR0个，PR3个，SD2个，局部控制率为60%。
3.讨论
肝癌肾上腺转移的治疗方法，主要包括手术切除、TAE、PEIT、放疗等。傅晓辉等人认为，对于肝癌术后肾上腺转移瘤，无肝内病灶且无其他肝外转移，应选择以手术为主的综合治疗方式，争取最佳的预后[4]。但是当肝癌术后出现肾上腺转移时常伴随着肝内病灶的复发或其他远处转移，此时不适合手术切除肾上腺转移灶。碘-125放射性粒子是一种放射性籽源，可持续发射低剂量的γ射线和X射线，可对肿瘤进行持续杀伤。而且其射线杀伤距离短，对周围重要器官损伤极小[5]。在本组病例中，我们对5例肝癌术后肾上腺转移灶进行CT引导下经皮穿刺永久植入碘-125放射性粒子治疗。CT引导的优势在于扫描速度快，空间分辨力高，清晰显示病灶、穿刺针、周围重要结构之间的关系，可将穿刺针准确引导至靶点区域，使放射性粒子在肿瘤内得到适形分布，同时与周围重要结构保持安全距离。本组5例病例放射性粒子分布较为满意，未出现与穿刺相关的并发症及对周围重要脏器的放射性损伤。
综上所述，CT引导下经皮植入碘-125放射性粒子治疗肝癌术后肾上腺转移瘤是安全的，同时也取得了较为满意的效果，但仍需要大样本的研究证实其有效性。
【参考文献】
[1]杨世忠，董家鸿.肝癌肝外转移复发的临床研究进展[J].中华普通外科杂志，2004，19（1）：58-60.
[2]张福君，吴沛宏，李奎等.肝癌肝移植术后复发及肝外转移瘤的例子植入治疗[J].2006第四届中国肿瘤学术大会教育集：664-667.
[3] Momoi H,Shimahara Y,Kubo S, et al. Management of adrenal metastasis from hepatocellular carcinoma[J]. Surg Today, 2002,32:1035-1041.
[4]傅晓辉，储开建，姚晓平.原发性肝癌肾上腺转移56例的诊治分析.中华肝胆外科杂志，2006，12（10）：660-662.
[5]张冰，李鹤平.放射性125I粒子在腹部恶性实体瘤治疗中的应用[J].影像诊断与介入放射学，2011，20（4）：313-316.
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图1-4：男性，70岁。肝癌术后1年，复查发现肝内多发复发灶及右侧肾上腺转移。图1，术前增强CT示右侧肾上腺肿块，呈轻中度强化；图2，术中平行穿刺多枚粒子针至肿瘤内；图3，释放125I放射性粒子，无明显出血等并发症发生；图4，术后2个月复查增强CT示肿瘤强化减低。
论文作者:朱统寅 孙军辉(通讯作者) 周官辉 聂春晖 张岳林 周坦洋
论文发表刊物:《医药前沿》2016年7月第19期
论文发表时间:2016/7/26
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