南京医科大学附属苏州医院 苏州市立医院 骨科 脊柱外科 江苏苏州 215002
【摘 要】目的：探讨使用肩峰前外侧入路结合内侧经三角肌胸大肌间隙的辅助切口治疗肱骨近端严重移位骨折的临床疗效。方法： 2010年2月至2014年05月期间，使用上述切口手术病例24例，对手术疗效进行评估。结果： 术后平均随访18.8月（12月-47月），术后1年改良的Constant-Murley评分66.4±6.9分。随访期间发生1例大结节骨块移位，1例肱骨头内翻移位。结论：上述双入路可以对严重移位的肱骨近端骨折进行有效的复位和固定，明显提高了手术疗效。
【关键词】肱骨骨折；近端；内固定
Application of anterolateral acromial approach（ALA）and medial auxiliary incision in the operative treatment of severe displaced proximal humeral fracture.
Abatract：Objective：To explore the clinical efficacy of the combination of the anterolateral acromial approach（ALA）with medial incision in the operative treatment of severe displaced proximal humeral fractures. Methods：This study described 24 patients operated with above-mentioned approaches from February 2010 to May 2014 .The clinical effectiveness was investigated according to the functional scores and radiological examinations.Results：The average follow-up period was 18.8months（12 month -47 month），modified Constant- Murley score was 66.4±6.9 at the one-year follow-up. One case complicated with proximal displacement of greater tuberosity fragment and one case with varus positioning of the humeral head. Conclusions：Above-mentioned approaches can be used in the operative treatment of severe displaced proximal humeral fracture effectively.
Keywords：humeral fracture；proximal；internal fixation
肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以远1-2 cm至肱骨头关节面之间的骨折，约占全身骨折的5％，所有肱骨骨折的50％。Neer分型[1]严重移位的三、四部分骨折或骨折脱位的病例由于存在不同程度的大小结节移位，常常需要手术内固定对骨折进行复位、固定，为早期运动和功能锻炼提供足够的稳定性。该类骨折的外科手术方法众多，选择合适的术式仍存在争议。本文通过使用肩峰前外侧入路（ALA入路）结合内侧经三角肌胸大肌间隙辅助切口复位治疗肱骨近端严重移位的骨折，随访疗效满意。
资料与方法
1一般资料
2010.02-2014.05 期间，收集在苏州市立医院使用ALA入路辅助内侧切口手术治疗的严重移位的三、四部分骨折或骨折脱位的病例，术后随访满1年的共24例。
患者平均年龄63.8岁（28-86岁），60岁以上16例；男性10例，女性14例；跌倒伤13例，车祸伤6例，坠落伤4例，钝器击伤1例；所有均为闭合性损伤。术前根据影像学检查进行Neer分型[1]，其中三部分骨折14例，四部分骨折7例，骨折脱位3例。
2手术方法
患者使用颈丛+臂丛麻醉或全身麻醉，“沙滩椅”位，或使用平卧位肩下垫高，患肩及上臂消毒，铺巾，能够透视正位和腋位片；沿患侧肩峰前外侧缘向远端作约5cm长纵形近端切口，沿三角肌前侧头和中央头间隙的纤维脂肪束向深部钝性分离；使用间接牵引复位技术或克氏针辅助复位，移位的大结节在肩袖止点处穿入可吸收缝线作牵引复位，对于向前下方移位的肱骨头或移位的小结节辅助使用内侧经三角肌胸大肌间隙的切口复位，保护自结节间沟前方进入肱骨头的血供，外上方经皮克氏针固定复位后的骨折块，C臂机透视纠正内外翻、肱骨头旋转等畸形；需要植骨者经内侧切口对骨缺损处进行植骨；ALA切口保护腋神经后作骨膜下剥离，钢板放置于肱骨结节间沟后1 cm，避免损伤肱骨头的血供[2]，钢板最上端低于大结节最上端8mm（0.5-1cm）[3]，减少肩峰下撞击的发生；对于移位的大结节骨块使用不可吸收缝线缝合固定或螺钉固定；于腋神经远端作2-3cm小切口，分离后置入远端锁定螺钉。C臂机透视确认无螺钉穿出关节面后冲洗缝合。
3术后随访和功能评价
术后使用颈腕绷带悬吊6周，2周内上臂进行钟摆样运动，2周后进行被动活动，4周后主动活动。手术后3周，6周，3月，6月，1年复查及末次随访。X线评估骨折愈合和内植物情况；检查肩关节活动度及腋神经支配区的感觉和三角肌前侧头的收缩能力；采用改良的Constant-Murley评分对肩关节功能进行评估。传统的Constant评分存在年龄偏倚的问题[4]，而本课题以老年患者为主，在该评分中不进行力量测量，总分减至75分[5]。
结果
手术时间88±22min，术中出血量96±51ml，肩峰前外侧近端切口长度4.6±0.5cm，远端小切口2.6±0.6cm，内侧切口长度4.9±1.4cm。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术前疼痛VAS评分8.2±0.9，术后三天4.3±0.6，术后较术前比较有统计学显著差异（P<0.05）。围手术期有1例患者出现切口浅表感染，使用抗生素治疗后缓解；1例出现近端切口血肿，保守治疗后吸收好转。
术后平均随访18.8月（12月-47月）。肩关节活动度，6周：外展45°（35-96°），前屈68°（42-110°）；3月：外展82°（62-163°），前屈88°（46-152°）；1年：外展128°（82-171°），前屈138°（79-172°）。改良的Constant-Murley评分，3月：56.9±7.3分；1年：66.4±6.9分。随访期间无内固定断裂、腋神经损伤、肱骨头坏死和骨折不愈合发生。1例出现大结节骨块向近端移位5mm，保守治疗康复锻炼后功能恢复可；1例出现肱骨头内翻移位，螺钉穿出关节面，内置物取出后无明显临床症状。
讨论
肱骨近端严重移位的骨折临床上一般采取标准的经三角肌胸大肌间隙入路，术中将三角肌向外侧牵拉并广泛剥离周围软组织，造成术后患肩疼痛，不愿进行早期功能锻炼，影响肩关节功能；同时损伤血供也是造成术后肱骨头坏死的主要原因。而肩峰前外侧入路（ALA入路）通过劈开三角肌前侧头和中间头的间隙，保留了三角肌止点和近端在肩峰的附着处，术中可以发挥肌肉对骨折块的间接复位作用；切口下方直接进入钢板内固定区域，操作方便；其主要适应症为两部分和部分移位的三部分骨折。
肱骨头主要血供来源于旋肱前动脉前外侧升支，该穿支血管从肱二头肌肌间沟外侧进入。传统的三角肌胸大肌间隙入路由于从前内侧入路，钢板置于外侧，旋肱前动脉及其分支直接位于手术区域，容易损伤影响肱骨头血供，造成术后肱骨头坏死[2，6，7]。经ALA入路虽可保护前方肱骨头血供，但在严重移位的肱骨近端骨折中，由于常常需要复位内侧移位的小结节骨块或内侧缺损处植骨，就必须通过三角肌下向前内侧分离[2]进行骨块复位和植骨等操作，易引起前方穿支血管的损伤，从而丧失了该入路的优点，并且还往往出现复位不佳或植骨不充分。通过另行辅助内侧切口复位移位的小结节骨块和植骨，ALA切口复位肱骨头和骨干的解剖关系并作内固定，可以克服上述单一ALA入路的缺点，提高手术疗效。
研究显示在上肢中立位时腋神经位于肩峰下缘远端大约 6.5cm [8]、大结节上缘远端3.5cm处；伴随骨折的移位和上臂的位置不同，神经的位置可能会发生较大的变化，这些都增加了术中腋神经损伤的可能。我们在本组手术中结合手指的触摸，并常规骨膜下剥离，钢板紧贴皮质插入尽量避免损伤腋神经，术后随访未发生神经损伤的病例。
移位的骨质疏松性肱骨近端三、四部分骨折复位后常常在干骺端内侧出现较大的骨缺损，肱骨头内侧下方无骨质支撑，容易造成肱骨头内陷，近端锁定螺钉穿出肱骨头进入关节腔[9]。在使用ALA入路的同时，内侧辅助切口直接位于骨缺损的体表投影区，可以进行直接有效的植骨，减少肱骨头内陷的发生。
本研究发挥经ALA入路的优点，结合内侧辅助切口复位内翻的肱骨头和移位的小结节，并可通过该切口对内侧骨缺损进行有效植骨，两者结合使用可以对严重移位的肱骨近端三、四部分骨折及骨折脱位进行有效的复位和固定，明显提高了该类型骨折的手术疗效。
参考文献：
1Neer CS 2nd. Displaced proximal humeral fractures. I. Classification and evaluation. J Bone Joint Surg Am 1970；52（6）：1077-89
2Gardner MJ，Boraiah S，Helfet DL，et al. The anterolateral acromial approach for fractures of the proximal humerus. J Orthop Trauma 2008；22（2）：132-7
3Liew AS，Johnson JA，Patterson SD，et al. Effect of screw placement on fixation in the humeral head. J Shoulder Elbow Surg 2000；9（5）：423-6
4白露，王天兵，张培训，等. 三种评分系统对肱骨近端骨折患者术后功能评价作用的多中心回顾研究. 中华外科杂志 2012；50（4）：318-322
5Somasundaram K，Huber CP，Babu V，et al. Proximal humeral fractures：the role of calcium sulphate augmentation and extended deltoid splitting approach in internal fixation using locking plates. Injury 2013；44（4）：481-7
6Gardner MJ，Voos JE，Wanich T，et al. Vascular implications of minimally invasive plating of proximal humerus fractures. J Orthop Trauma 2006；20（9）：602-7
7Gerber C，Schneeberger AG，Vinh TS. The arterial vascularization of the humeral head. An anatomical study. J Bone Joint Surg Am 1990；72（10）：1486-94
8Vathana P，Chiarapattanakom P，Ratanalaka R，et al. The relationship of the axillary nerve and the acromion. J Med Assoc Thai 1998；81（12）：953-7
9Owsley KC，Gorczyca JT. Fracture displacement and screw cutout after open reduction and locked plate fixation of proximal humeral fractures [corrected]. J Bone Joint Surg Am 2008；90（2）：233-40
项目资助：江苏省卫生厅面上项目科研课题（项目编号：H201346）资助；苏州市医学重点学科资助课题（Szxk201509）
论文作者:沈,军,邹天明,黄安全,朱国清,胥正泉,王烨锋
论文发表刊物:《航空军医》2016年第20期
论文发表时间:2016/11/12
标签：肱骨论文; 切口论文; 术后论文; 近端论文; 损伤论文; 手术论文; 间隙论文; 《航空军医》2016年第20期论文;