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摘要：目的：观察经肛门改良Soave巨结肠根治术后排便功能的效果。方法：回顾性分析2009年3月至2014年3月142例经肛门改良Soave巨结肠根治术患儿的术后排便功能恢复情况。结果：142例中127例行经肛门根治术，15例行腹腔镜协助经肛门根治术。术后随访1～5年112例，出现远期并发症4例，其中污粪2例，便秘复发1例，小肠结肠炎1例。对术后恢复时间达2年以上的85例患儿进行排便功能评分，评分为正常55例，好29例，欠佳1例，差0例，小肠结肠炎1例。结论：经肛门改良Soave巨结肠根治术后长期肛门排便功能恢复满意。
关键词：先天性巨结肠；术后并发症；随访
先天性巨结肠症（HD）是以结肠壁内神经节细胞缺如为特征的消化道发育畸形，若不经任何治疗，病死率可达93%。经肛门改良Soave巨结肠根治术具有创伤小、腹部无瘢痕、术后恢复快等优点，目前被广泛应用。我科自2009年3月至2014年3月共采用经肛门改良Soave手术治疗HD142例，笔者对其进行随访，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组142例，均行I期经肛门改良Soave巨结肠根治手术，年龄3月～13岁，其中婴儿98例。127例经肛门改良Soave巨结肠根治术，15例腹腔镜腹辅助经肛门改良Soave巨结肠根治术。
1.2随访内容
所有患儿要求术后门诊至少复查半年，常规术后14d开始扩肛，1次/天，每次持续5～10 分钟，维持3～6个月。随访内容包括术后不同时间的排便次数、大便性状、大便控制、污粪、便秘及远期并发症情况。
2结果
142例中135例于术后14d门诊复查并指导扩肛，118例于术后3个月至门诊复查。随访1年以上112例，出现并发症4例，其中污粪2例，便秘复发1例，小肠结肠炎1例，无大便失禁。出院时一般每日5～12次大便，为稀便，多数于3个月后减少至每日2～5次并逐渐恢复正常。对术后恢复时间达2年以上的85例患儿按照Teitelbaum等[1]的评分法进行排便功能评分，评分为正常（10分）55例，好（6～9分）29例，欠佳（1～5分）1例，差0例，小肠结肠炎1例。术后予钡剂灌肠检查显示结肠形态恢复良好，所有患儿的扩张段、移行段和痉挛段均消失，结肠框大致正常，乙状结肠弯曲度减少或消失。
3讨论
患儿术后排便及大便控制情况是评价巨结肠治疗效果的重要的方面，将严重影响患儿的生活质量及心理状况。
小肠结肠炎是HD术后最严重的并发症，发生率可高达35％，死亡率为3％～30％，严重影响排便功能。本组仅出现小肠结肠炎3例，其中例分别于术后12d、45d出现轻度小肠结肠炎，给予保留肛管持续引流粪液及扩肛治疗后症状消失，另1例于术后1年发生便秘并小肠结肠炎，经扩肛、回流灌肠、保留肛管引流及抗感染等治疗后好转。术后小肠结肠炎的原因比较复杂，尚没有完全阐明[2]，预防术后小肠结肠炎发生的关键是术前做好充分的肠道准备，术中减少损伤，术后坚持正确的扩肛治疗。
便秘复发是HD术后远期严重的并发症之一，发生率报道不一。本组发生术后便秘2例，其中1例未坚持扩肛及门诊随访，于术后半年发生便秘，经扩肛治疗后症状消失。另1例于术后1年发生便秘并小肠结肠炎1例，经扩肛、回流灌肠、保留肛管引流及抗感染等保守治疗后症状消失。预防术后便秘复发的关键是要在术中正确判断结肠的切除水平[3]，充分切除病变肠管，同时要切除部分直肠后壁肌鞘防止吻合口狭窄，术后要坚持正确的扩肛治疗。
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污粪在HD术后患儿中也很常见，主要发生于术后早期，随着术后随访时间延长，污粪情况逐渐缓解。本组术后1～5年污粪2例，随着年限的延长污粪逐渐消失，考虑与括约肌功能逐渐修复、直肠储袋功能重新建立有关。大便失禁也是HD术后常见并发症之一，考虑与肛门的内括约肌和外括约肌损伤、直肠和肛管感觉及排便反射功能的损伤有关。经肛门手术的年龄跨度较大，自新生儿至年长儿[4]，并且经肛门手术的新生儿、婴幼儿及年长儿之间的近远期效果相似[5]。然而，新生儿肛门直肠结构精细微小，容易造成损伤[4]。为了最大限度的减少创伤，避免术中内括约肌损伤，我们主张手术选择在生后3个月后进行，等待治疗期间行扩肛、灌肠或清洁回流灌肠协维持排便。
HD手术方式疗效最重要的评价方法是大便控制能力和有无便秘[6]。经随访观察，患儿术后排便次数多，一般每日5～12次大便，为稀便，多数于 3～6个月后排便功能逐渐好转，减少至每日2～5次并逐渐恢复正常，多数于术后2年获得良好的排便控制能力。考虑为HD患儿术后重建的“新直肠”储便功能在术后短时间内代偿不全[7]，排便次数多，但随着年龄的增长，“新直肠”不断发育，逐渐代替正常直肠的功能，3～6个月后症状逐渐改善，排便功能随着术后年限的延长不断得到改善。本组对术后恢复时间达2年以上的85例患儿进行排便功能评分，评分为正常55例，好29例，共占98.8％。
我们的体会是对于短段型和常见型的近端结肠无显著扩张且乙状结肠存在一定迂曲度的HD患儿，可选用单纯经肛门改良Soave巨结肠根治术，而对于长段型和近端结肠显著扩张、乙状结肠无一定迂曲度的HD可选用腹腔镜协助手术。通过本组病例随诊分析，应用经肛门改良Soave巨结肠根治术治疗先天性巨结肠，术后可获得良好的排便控制功能。
参考文献：
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论文作者:潘俊涛,侯广军,耿宪杰,张春英,张现伟,郜向阳
论文发表刊物:《健康世界》2015年2期
论文发表时间:2015/10/10
标签：术后论文; 结肠论文; 肛门论文; 小肠论文; 功能论文; 患儿论文; 结肠炎论文; 《健康世界》2015年2期论文;