成都航天医院骨科 四川成都 610100
【摘 要】目的 探讨改良Judet入路钢板内固定术治疗肩胛骨粉碎性骨折的方法及临床疗效。方法：2011年7月至2015年4月收治的42例肩胛骨粉碎性骨折患者，其中男31例，女11例；年龄22—45岁，平均年龄（32±3）岁。采用改良Judet入路钢板内固定手术治疗，术后早期功能锻炼，并参照Hardegger肩关节功能评定标准评定疗效。结果 42例患者均获随访，随访时间12～24个月，平均15.6个月，骨折全部愈合，愈合时间8～12周，平均9.4周。根据Hardegger肩关节功能评定标准进行评分，优34例，良6例，可2例，优率95.23％，未出现血管神经损伤、钢板断裂等倂发症。结论 通过改良Judet入路钢板内固定术治疗肩胛骨粉碎性骨折，显露清晰，手术损伤小，复位固定可靠，功能恢复理想。
【关键词】改良Judet入路；肩胛骨骨折；内固定
肩胛骨骨折占全身骨折的0.4%～1%[1]，其中肩胛骨体部骨折最多见，传统观点认为肩胛骨骨折不需特殊处理，但近年来由于交通事故等高能量损伤导致的肩胛骨骨折出现增多的趋势，非手术治疗常出现骨折畸形愈合、肩部疼痛、肩关节外展受限等后遗症，我科2011-2015年采用Judet入路治疗42例肩胛骨粉碎性骨折，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 肩胛骨骨折患者42例，男31例，女11例。年龄22～45岁，平均年龄（32±3）岁。车祸至伤20例，高处坠落伤18例，重物砸伤4例。根据Hardegger等分型方法，肩胛体部骨折24例，肩胛颈骨折7例，肩胛盂边缘骨折6例，肩胛盂窝骨折2例，肩胛冈骨折3例。所有骨折患者均经X线、CT等检查确诊。
1.2治疗方法 采用改良Judet入路，手术切口自肩峰后缘沿肩胛冈向内、向下折向肩胛角。于肩胛冈处切断三角肌后部，向外牵开，充分显露冈下肌、小圆肌。分离两肌肉间隙以显露肩胛体外侧及肩胛颈部，如果要扩大显露肩胛骨部，则从肩胛骨内缘及体部剥离冈下肌起点直至肩胛颈部，肩胛冈和肩胛体清晰显露。如需进一步显露肩盂窝，则将冈下肌在距肱骨大结节止点1cm处切断，并向两侧牵开。骨折采用钢板、螺钉等内固定，术中注意轻柔操作，勿损伤肩胛上神经、血管等重要神经血管。如合并锁骨骨折、肱骨近端骨折，则另行切口将骨折复位固定。术后患肢胸前悬吊制动1周后即可开始行被动及主动肩关节功能锻炼，逐渐增加锻炼幅度及负荷，第3个月开始力量和耐力训练。
1.3疗效评定标准 参照Hardegger肩关节功能评定标准评定疗效[2]，优：肩关节活动不受限，外展肌力Ⅴ级，无肩周疼痛；良：肩关节活动略受限，外展肌力Ⅳ级，肩周有轻度疼痛；可：肩关节活动中度受限，外展肌力Ⅲ级，肩周中度疼痛；差：肩关节活动严重受限，外展肌力Ⅱ级。
2 结果
术中出血量50～180ml，平均120ml；手术时间40～100min，平均70min。随访时间12～24个月，平均15.6个月。术后无切口感染、神经损伤、骨不愈合、钢板螺钉断裂等并发症。骨折临床愈合时间8～12周，平均9.4周。关节功能优34例，良6例，可2例，优良率95.23%。
典型病例为一38岁女性患者，高处坠落致左肩胛骨粉碎性骨折合并锁骨骨折，典型病例影像学资料见图：
3讨论
3.1 多部位复杂肩胛骨骨折手术复位固定的必要性
多数肩胛骨骨折患者可通过非手术治疗而获得优良的骨性连接及良好的肩关节功能，但许多移位明显或涉及肩胛盂的复杂肩胛骨骨折，单纯采用非手术治疗会导致疼痛、骨不连、肩关节黏连及创伤性关节炎等并发症，严重影响患者生活质量，因此严重移位和不稳定的肩胛骨骨折，多数学者主张切开复位内固定[3]。复杂肩胛骨骨折应该按关节内骨折处理，对移位明显的肩胛冈、颈、盂、内外侧缘及体部均需复位、固定，修复肩胛骨的解剖序列，促进肩关节功能恢复。
3．2 手术治疗的目的及适应证
近年来随着对肩胛骨骨折认识的深入，内固定器械的发展，越来越多的学者都倾向于手术治疗。Lantry等[4 ] 回顾分析243例肩胛骨骨折手术患者，结果显示85％可获得良好及优秀的预后。Nordqvist[5] 等经长期研究发现，肩胛骨体部骨折移位程度大于10 mm时采用非手术治疗会导致预后差，建议手术治疗。Hardegger等 报道建议，对肩胛骨体部爆裂骨折应采用手术治疗，以防止体部外侧缘骨折块移位并损伤肩关囊。笔者综合文献报道及个人经验认为，手术治疗可以最大限度恢复肩胛骨骨性解剖结构，重建肩关节上部悬吊复合体，缩短肩关节制动时间，便于早期开展功能锻炼，可以最大限度地恢复肩关节功能。近期多位学者在不同研究中均提及肩胛骨骨折的手术指征，笔者通过对文献”[6-11]的总结，归纳出肩胛骨骨折的手术治疗指征：①关节内骨折移位≥4 mm；②骨折成角≥45。；③盂极角≤22。；④外侧缘骨折移位>20mm；⑤外侧缘骨折移位>15 mm伴有成角>30。；⑥2处及2处以上肩关节上悬吊复合体（SSSC）损伤。骨折复位的好坏对预后非常重要，坚强的固定既是术后功能锻炼的基础，也是保证手术效果的重要环节。
3．3改良Judet人路的治疗优点[12]
改良Judet人路 沿用经典Judet人路的皮肤切口，从冈下肌与小圆肌间隙分开显露深层结构，治疗肩胛骨骨折。具有以下优点：（1）手术暴露充分，此入路可暴露除肩胛盂前部和喙突以外的所有肩胛骨部位，根据肩胛骨骨折部位不同，对切口延伸的范围进行调整，可同时显露肩胛颈、肩胛盂、肩峰、肩胛体部、肩胛冈和肩胛内、外侧缘等多部位，尤其适用于多部位的复杂粉碎性骨折。（2）对肩袖的损伤小。该改良入路从冈下肌与小圆肌的肌间隙进人，不剥离冈下肌，几乎不用切断或剥离肌肉，保持肩袖部肌肉的完整性，保护肩部肌肉肌张力，患者术后早期即可进行功能锻炼。（3）血管神经损伤概率小。冈下肌与小圆肌的肌间隙为肩胛上神经和腋神经的神经界面，在此间进行分离显露比较安全。在手术过程中肩胛上神经和腋神经受到周围的肌肉保护不易损伤。
3．4术中注意事项
肩胛区血管神经丰富，位于肌肉深层，如出现损伤修复较困难，术中需注意：（1）不要过度牵拉肌肉，以保护肩胛上神经、血管、三边孔内的旋肩胛动脉、四边孔内的旋肱后动脉和腋神经；（2）对肩胛颈及肩胛盂骨折解剖复位可以减少创伤性关节炎及关节半脱位或脱位的可能；（3）钢板塑形要准确，避免由于钢板与肩胛骨不贴合而引起骨折块移位。在肩峰、肩胛颈部、肩胛冈、肩胛骨体部的内外侧缘较硬处放置内固定。盂部骨折可用螺钉直接进行固定；（4）内固定时注意钻孔的方向和深度，避免损伤胸膜和肺，螺钉长度应适当，避免螺钉进入关节面影响术后功能锻炼。肩胛骨内侧缘骨皮质较薄，发生骨折时可钻孔用丝线将其捆扎成一整体；（5）内同定结束后要逐层缝合修复肩袖等软组织，避免造成医源性肩关节外展功能障碍。
3.5手术时机
关于肩胛骨骨折的手术时机目前尚无定论。对于单纯的肩胛骨骨折，无手术禁忌，可尽早手术及康复锻炼，对于肩胛骨骨折合并多发伤，而且合并伤如颅脑外伤、血气胸等的病情往往较重。治疗时要抓主要矛盾，应待生命体征稳定，患者能耐受时再进行手术。手术宜在伤后1～2周内进行。超过3周的肩胛骨骨折复位比较困难，即使手术也难以取得良好效果，因此不主张手术治疗。
综上所述，运用改良Judet入路进行手术复位和钢板内固定具有损伤小、复位固定可靠的优点，有利于早期功能锻炼，恢复肩关节功能，减少骨折并发症。
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论文作者:杨成,赵卫东,孙健,李伟,袁浩,蔡晓东
论文发表刊物:《航空军医》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/10/15
标签：肩胛骨论文; 肩胛论文; 肩关节论文; 手术论文; 损伤论文; 功能论文; 钢板论文; 《航空军医》2015年第7期供稿论文;