周小茜
西安交通大学医学院
瘢痕是机体修复后的结果，严重的瘢痕不仅影响患者的外观，还导致严重的功能障碍，是烧伤科及整形科常见病种。
瘢痕在临床上的分类及表现：成熟瘢痕：表浅，粗糙，轻度的色素沉着或脱失；非成熟瘢痕：充血，瘙痒，疼痛，略高于皮肤；线性增生性瘢痕：常为外科手术后遗留，明显高于皮肤，抽个血，痒痛，敞口愈合后数周出现；广泛性瘢痕：常见于烧伤后充血，高于皮肤，疼痛、瘙痒难忍，通常局限于烧伤部位；瘢痕疙瘩：质地坚硬，突出，超出损伤范围，好发颈、肩、耳垂、女性胸骨区。
瘢痕治疗除了手术方法还有很多非手术治疗方法。本文对目前针对病理性瘢痕的非手术措施做一概述。
1.瘢痕内局部注射
1.1类固醇皮质激素：该方法开始于20世纪60年代，目前仍然被作为首选治疗措施广泛应用于临床。其机理为：减轻创伤性炎症反应，减少胶原蛋白和粘多糖的合成，抑制成纤维细胞的生长，促进胶原蛋白和成纤维细胞变性，使瘢痕减退。局部应用的类固醇皮质激素有醋酸氢化可的松、倍它米松、得宝松、醋酸曲安奈德等，其中以醋酸曲安奈德最为常用。醋酸曲安奈德注射治疗主要用于增生性瘢痕、瘢痕疙瘩，加等量2％利多卡因可减轻注射时疼痛，注射时至瘢痕表面发白为止，瘢痕较大时，可多点注射。每次最大用量120mg，2-4周1次，一般4～6次一个疗程。而得宝松注射时由于它被机体缓慢吸收，发挥持久抗炎效果，只需1次/月。
类固醇皮质激素注射治疗的有效性据文献报道为50%-100%，但复发率也为9%-90%，治疗效果呈现出的差异较大。而且副作用很多，如：组织萎缩凹陷，妇女月经紊乱，色素脱失等。
1.2 5-氟尿嘧啶（5-FU）：5-FU是一类广谱的抗肿瘤药物，通过抑制细胞内DNA的合成，从而达到抑制肿瘤细胞增殖的目的。近年来发现该药在瘢痕治疗方面具有一定作用。将其用作单一疗法或与其他药物联合使用，大量随机对照实验证明了其疗效的确切。并发现5-FU对于正处于炎症期的增生性瘢痕，也可进行安全和有效的治疗。有学者报道5-氟尿嘧啶的疗效甚至要优于类固醇激素。
另外丝裂霉素C及博来霉素等化疗药物应用于瘢痕疙瘩的治疗也正在进一步探讨。
1.3干扰素：其具有增强胶原酶活性，减少胶原和氨基葡聚糖的合成，诱导细胞凋亡的功能。目前应用于瘢痕疙瘩治疗的研究阶段。实验观察：在瘢痕疙瘩内注射IFNα-2b使瘢痕缩小超过80%，疗效满意。干扰素注射可能伴有低热、感冒样症状以及注射局部疼痛等不良反应，但在瘢痕疙瘩术后切口内注射，可明显降低术后复发率⑨
1.4 A型肉毒毒素：通过降低瘢痕两侧张力及活动、麻痹瘢痕内小神经传导，抑制神经肽P物质的释放，促进成纤维细胞凋亡，从而减少胶原分泌与合成，实现瘢痕萎缩。目前临床上已开始实验性应用，效果是肯定的，但治疗前景及机制还有待进一步研究探讨。
2 外用药物：
2.1瘢痕止痒软膏，积雪苷软膏等。应用方法是外涂于瘢痕表面，并配合热敷、水浴、按摩，加强药物疗效。优点是使用方便，比较安全。缺点是起效缓慢，时间较长，部分产品有过敏现象。虽然对减轻症状、预防瘢痕增生有一定作用，却无特效。
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3 硅酮凝胶制品的应用：硅酮凝胶治疗瘢痕已有近30年的历史，硅凝胶膜具良好的亲水性，与局部组织紧密贴合，增加瘢痕组织中的含水量，达到软化瘢痕抑制其生长的治疗目的。其产品形式有膏霜、凝胶、硅胶膜、喷剂以及硅酮胶矫正衣等。使用方法：创伤愈合后2周开始，持续使用或每日治疗时间大于12小时，连续使用至少2月。硅凝胶膜具有良好的顺应性和延展性，非侵入性，耐受性好，副作用少，易于使用，尤其 适合儿童使用。
4 口服药物：比较常用的口服预防瘢痕的药物有积雪苷片、维生素类和抗过敏药物等。伤后早期应用效果较好，一般用到伤口愈合后半年至1年。但并无特效。
5 压力治疗：应用弹性织物对伤口愈合部位持续压迫，从而达到预防、治疗瘢痕增生的措施。该方法已应用400余年。目前常用方法：穿戴弹力套、弹力衣。在临床上常规应用，是烧伤后增生性瘢痕标准和首选方法。适应于面积较大、易于包扎的区域。治疗关键：早期；压力充分，为24—30 mm Hg；持续使用，每天除洗澡外24 h加压，持续6～12个月。缺点是：有时因身体部位特殊，应用困难；且需时长。
6放射疗法：有90Sr-90Y、32P等同位素敷贴、X线和β射线、电子线照射等方法。适用于小面积的瘢痕疙瘩或增生性瘢痕增生期，尤其是颌颈部、胸部、肩背部等瘢痕易发部位。一般不单独使用，而是与外科手术治疗结合。方法是术后24 h内进行首次放疗，剂量300—400 rad／次，1次／d或隔日1次，在2周内给予1500～2000 rad（1 rad=O．01 Gy）。具有剂量准确、穿透深度较浅、无痛苦、比较安全的，疗效肯定等优点。但剂量较大时易造成放射性皮炎，出现皮肤发红、脱皮、毛细血管扩张和永久性的色素减退或脱失，影响美观；也有一定的复发率。
7 激光治疗：随着医用激光的发展，多种激光技术得到广泛应用，不同瘢痕形成阶段有不同适用种类。比如瘢痕形成早期，以抑制瘢痕血管增生为主，代表性的有脉冲染料激光、强脉冲光等。瘢痕消退期，以抑制纤维组织增生，促进细胞凋亡为主，使用He．Ne激光等。成熟期以去除凸起瘢痕组织，促进胶原再生与重建为主，如扁平瘢痕、萎缩性瘢痕、痤疮或浅表感染所导致的瘢痕，应用的代表性激光有铒-钇-铝石榴石激光、超脉冲CO2激光。
激光治疗瘢痕的优点：精确度高、损伤小、操作方便，疗效肯定。激光治疗常见并发症：红斑、感染、色素沉着、色素减退局部皮肤瘙痒等。激光疗效与激光种类的选择及操作手法有关。
8 生物治疗：细胞转换因子TGF-β是迄今发现的细胞外基质沉积最强的促进剂。抑制TGF-β的表达可起到一定的防治瘢痕的作用。其中甘露糖-6-磷酸盐可与TGF-β竞争性地结合甘露糖-6-磷酸盐受体，防止TGF-β的激活，该治疗方法已进入临床试验阶段进行疗效评价。
9冷冻疗法：应用冷冻剂破坏局部细胞和血液循环，使组织坏死、脱落，以达到消除瘢痕的目的。治疗要经过冷冻凝结、炎症反应、组织坏死、创面修复几个过程。副作用：局部肿胀、疼痛、水疱、色素改变。有外国学者应用刺入式冷冻针，直接在病理瘢痕内部组织进行冷冻，可缩短治疗时间，减轻治疗部位的肿痛，疗效优于传统冷冻方法⒃。可单用或与激素注射等疗法联合应用，反复多次可提高疗效。适用于皮肤病变范围较小的瘢痕。
为了治疗瘢痕，人们做了大量临床及实验研究，但病理性瘢痕的确切病因还未找到。虽然有很多具良好疗效或能用于治疗的方法，却无标志性方案，尤其是缺乏早期干预防止瘢痕增生的策略。
综合治疗是瘢痕防治复杂性的体现。比如说：早期应用干预措施；积极地应用整形外科修复技术；了解病史，更多地关注瘢痕风险较高患者；将手术与非手术治疗措施合理结合应用，达到最好的治疗效果。
综上所述，目前在制定临床瘢痕治疗方法时，针对不同类型的瘢痕和瘢痕的不同病程选取相应的治疗措施。手术方法治疗瘢痕，而非术方法可以治疗及辅助手术，以便达到最好的治疗效果，并预防复发。
论文作者:周小茜
论文发表刊物:《健康世界》2015年20期供稿
论文发表时间:2016/2/23
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