刘金峰 张迪 郭云涛 郭新安 段元涛 苏中雷
莱芜钢铁集团有限公司医院骨外科 山东莱芜 271106
【摘 要】目的：探讨用克氏针钢丝张力带内固定结合可吸收线荷包缝合治疗髌骨骨折的临床效果。方法：对2008 年1 月～ 2014 年12 月期间我院收治的30例髌骨粉碎性骨折患者的临床资料进行回顾性分析。我院使用克氏针钢丝张力带内固定结合可吸收线荷包缝合进行治疗。结果：我院对这30例患者进行了平均1.5年的随访，患者手术均成功，其膝关节的屈伸功能恢复良好，其骨折的愈合期在3～6个月。未发现髌骨骨折不愈合，皮缘坏死等并发症。结论：用克氏针张力带结合固定可吸收线荷包缝合方法治疗髌骨骨折疗效好、安全性高，此方法可作为治疗髌骨骨折的有效方法。
【关键词】克氏针张力带；可吸收线；髌骨骨折；内固定；荷包缝合
kirschner wire tension band steel wire needle absorbable thread to sew wallets and clinical observation on treatment of patella fracture
Liu Jinfeng Zhang Di Guo Yuntao Guo Xinan Duan Yuantao Su Zhonglei
（Department of orthopedic surgery Laiwu steel group hospital ShanDong Province 271106）
Abstract：objective：to explore the needle was with steel wire tension band internal fixation combined with absorbable thread pouch suture for treatment of patella fracture.Methods：from January 2008 to December 2014，our hospital during the period of the clinical data of 30 patients with patellar comminuted fracture were retrospectively analyzed.The needle was used in our wire tension band internal fixation combined with absorbable thread pouch suture for treatment.Results：of the 30 cases patients who were an average follow-up of 1.5 years，patients are performed successfully，its good functional recovery of knee joint flexion and extension，the fracture healing period in 3 ~ 6 months.Not found patellar fracture healing，skin complications such as necrosis.Conclusion：the combination of the needle was with tension band fixation can absorb pouch suture line treatment of patella fracture good curative effect，high safety，this method can be used as a effective method for the treatment of patella fracture.
Keywords：k-wire tension band Absorbable thread patella fracture internal fixation pouch suture
【中图分类号】R857.16+4【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-05-168-02
髌骨骨折约占所有骨骼骨折的1%，主要发生在20~50岁之间的年龄组，并可见于所有的年龄组，是临床上常见的一种关节内骨折，可为直接或间接暴力所致[1]。近年来我院采用克氏针胸骨钢丝张力带结合可吸收线环扎加的方法治疗新鲜粉碎性髌骨骨折30例，疗效确切，病人预后满意，现总结如下。
1临床资料
1.1一般资料
新鲜粉碎性髌骨骨折30例，男20例，女10例；年龄24～ 65岁，平均43.5岁。30例病人全部得到随访，随访时间12～ 36个月，平均18个月，其中闭合性骨折24例，开放性骨折6例。致伤原因：直接跪倒膝部着地：21例，交通事故：5例，其他4例。合并颅脑外伤2例，合并胸部外伤肋骨骨折3例，受伤至手术时间1～36h。
1.2手术方法：在椎管内麻醉下（连续硬膜外麻醉或腰麻），患者取平卧位，下肢气压止血带止血，平均压力为340mmHg，平均时间为70min，取髌前纵行切口（膝关节置换刀口），平均长度为8cm，以此切开皮肤、皮下组织、深筋膜，在深筋膜的深层锐性分离髌前腱膜的表面，上至髌骨的上极2cm，下至髌骨的下极约1.5cm，显露髌腱近端，两侧显露两侧的髌旁支持带（以便修复严重骨折两侧撕烂的支持带），沿撕烂的髌前腱膜或骨折折线切开，显露骨折断端，自骨折线处剥离骨折断端骨膜2mm，对于特别粉碎的骨折尽量减少剥离，清理骨折断端的血肿及失活组织，及嵌顿在骨折断端的骨膜记髌前腱膜组织，清除关节腔内积血，冲洗探查关节腔及关节软骨，将骨折块复位，（注重关节面的平整，尤其是压缩至骨量丢失的部分，给与撬拨），并给予克氏针临时固定，维持髌骨的大体形态，用1 号可吸收线沿髌骨周缘缝合1 周，每1 针应紧贴骨皮质进针，边按压，边抽紧缝线，于髌骨一侧做荷包式打结，并修复髌前腱膜及两侧髌旁支持带，复位钳或巾钳上下极方向固定髌骨。将膝关节屈曲60°左右，腘窝处垫高，选择d=2.0cm克氏针自髌骨上极至下极方向，入点选择在髌骨中后1/3处，平行打入，两枚克氏针的间隔约1.5cm，C-型臂透视两枚平行克氏针的位置，保证两枚克氏针不要进入关节，取一条直径为0.7mm 的胸骨带针钢丝，将克氏针绕过两枚克氏针的两端，撤出开始时临时固定作用的克氏针，并于髌骨上极处抽紧打结张力带，将张力带的结包埋于髌腱侧方的软组织内，以防翘起刺激皮肤，固定牢固后被动屈曲膝关节，检查骨折断端的稳定性和钢丝的张力情况。确认固定成功后，将患者髌骨上的克氏针剪短，弯成弧形，埋于四头肌腱内，并修复四头肌腱切口，以防日后在活动中出现克氏针后退，并剪短下极克氏针，冲洗缝合切口。术后，视患者切口情况及血常规情况给患者应用1-3天的抗生素进行预防感染，同时指导患者进行患膝主被动体活动锻炼。
结果
本组30例患者经12～ 36个月随访，平均18个月，骨折均获得愈合，未见骨折分离及再移位，内固定物克氏针及钢丝断裂或克氏针退出等情况。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆参照胥氏膝关节综合评分法[2]，优26 例（占86.6%），良2 例（占6.7%），可2例（6.7%），差0 例，优良率93.3%。但有1例患者早期出现髌骨上极刺痛，经确认，该患者出现的疼痛原因为一枚克氏针发生旋转，折弯端朝向皮肤刺激引起的，该患者在术后3个月克氏针端形成滑囊后症状消失，未影响骨折愈合，无皮肤破损及感染发生，骨折愈合后顺利取出内固定物，未影响关节活动。
讨论
1、髌骨的生物力学：髌骨是全身最大的籽骨，位于股四头肌腱内，髌骨的功能是增加了股四头肌腱的力学优势，有助于股骨远端前方关节面的营养供给，保护股骨髁免受外伤，并将股四头肌的拉伸应力传到至髌腱。还通过增加伸膝装置至膝关节的旋转轴线的距离，加长了股四头肌的力臂，提高了股四头肌的效能。行走时产生的髌股关节压力是体重的3倍，而在爬楼梯或者完全下蹲时，髌股关节压力可超过体重的7倍。通过髌骨的拉伸应力是3000牛顿，而在运动员可达到6000牛顿。因此，骨折恢复关节面的正常解剖关系以及膝关节的功能恢复，能够最大限度地增加髌股关节的应力分布[3]。髌骨粉碎性骨折时避免髌骨完全或次全切除术有着重要意义。有报导在髌骨次全切除后股四头肌力量将下降15%，而全切后该数值上升为约50%[4]。
2、髌骨骨折的治疗及并发症：髌骨骨折为下肢常见的骨折，并且为关节内骨折，治疗的目的在于恢复伸膝装置的连续性，解剖复位，牢固的内固定，早期关节功能锻炼；防止关节囊粘连、关节僵硬、挛缩、股四头肌萎缩和创伤性关节炎，促进关节功能恢复[5]。髌骨骨折通常根据移位程度，粉碎程度，骨折形状分类，指导治疗。AO/ASIF将髌骨骨折分为关节外骨折，部分关节内骨折，关节内骨折[6]。Heppen stall[7]提出的髌骨骨折的治疗原则是：①骨折的复位尽量达到解剖复位；②骨折应用可靠的内固定，直至骨折端愈合；③应重视重建膝关节的连续性；④尽量完全恢复膝关节的生理运动功能。治疗方式包括：（1）保守治疗：骨折无移位或移位小于1~2cm，关节面仍平滑，患者可以抗重力伸膝。（2）手术治疗：临床上大多数的髌骨骨折需要手术治疗，手术治疗的最佳时机取决于骨折类型、软组织损伤程度、病人因素（年龄，骨质量，活动度，依从性）、伸膝装置稳定程度[8]。目前治疗髌骨骨折最常用的手术方法有很多：①切开复位克氏针张力带内固定治疗，②切开复位空心螺钉钢丝张力带内固定治疗，③切开复位记忆合金髌骨爪内固定治疗，④单纯可吸收线固定，⑤单纯钢丝环扎，⑥髌骨部分切除，⑦极少完全切除[9]，但以上没有哪一种方法是既可靠又没有任何并发症的，特别是对于髌骨粉碎性骨折的治疗。髌骨骨折手术治疗的并发症有：①伤口愈合不良，②感染，③疼痛：克氏针针尖、针尾顶或纲丝结刺激皮肤均会引起皮肤疼痛，甚至形成滑囊炎，在功能锻炼尤其是屈膝超过90°时疼痛更为明显，主要原因有克氏针针尾弯钩过大、克氏针出现松动、远端针尖保留过长等。术中应保证克氏针两端保留长度适宜，既不要过长顶刺皮肤，又不应过短导致钢丝滑脱，该组病例就出现一例克氏针尾端刺激皮肤病例。④低位髌骨，⑤骨植物失败，⑥创伤
性骨关节炎，⑦膝关节功能障碍[10]。因此，手术治疗的同时，应尽量减少并发症的发生。
3、克氏针张力带结合可吸收线荷包缝合固定方法的优点：本法具有操作简单，固定牢固，早期功能锻炼，不用石膏固定，功能恢复满意，并发症少，经济有效患者容易接受。
4、使用克氏针钢丝操作中要注意的问题：①选择克氏针粗细较为重要，一般选择直径2.0mm克氏针较好，克氏针过细不能有效对抗膝关节活动时产生的纵向应力，从而发生弯曲致钢丝松动；②主要的两枚克氏针要与髌骨的冠状面平行，防治张力带拧紧时出现骨折旋转，因此克氏针最好垂直于骨折线或主要骨折块。张力带以外的克氏针可以不作要求，对于髌骨粉碎骨折病例，先用一道1号可吸收线荷包缝合一周，将髌骨拢作一整体，再使用1 根0.7mm胸骨带针钢丝分别经四头肌腱及髌腱深层绕过克氏针的上下针尖（可防止肌肉收缩时和髌腱活动时钢丝对肌腱起切割作用或患者感到不适），在髌骨前方克氏针近端“8”字结扎，即可达到牢固固定的目的。对于本组30例粉碎性骨折患者，全部于髌骨周缘用可吸收线环绕结合克氏针张力带固定，术中检查骨折块固定牢固。③对于骨折严重粉碎伴有两侧支持带严重撕裂患者，可吸收线在环绕髌骨时尽可能贴附骨面，必要时在较大的骨块上钻一骨隧道，便于可吸收线收紧时能牢牢环扎髌骨或碎骨块，既增加了固定的牢固性，又避免髌骨血运破坏。④张力带收紧之前，现将两侧支持带及髌前腱膜修复完整，以避免张力带收紧时将腱膜及骨膜带入骨折断端或骨折因断端压力而发生再次移位。⑤钢丝张力带收紧打结尽量靠近克氏针近端髌骨的一侧，以便将来取内固定物时小切口即可。⑥髌骨横形骨折、不严重的粉碎性骨折应用克氏针固定效果最好，对于一些有较大碎块的粉碎性骨折，我院尝试在克氏针临时辅助复位固定碎骨块后结合可吸收线荷包缝合固定，再予钢丝张力带收紧，同样得到满意的效果。⑦单纯克氏针张力带治疗粉碎性髌骨骨折容易导致钢丝的稳定性失效进而导致骨折块移位，因而疗效欠佳，结合可吸收线荷包缝合固定，加强了周围软组织对骨折固定作用，使手术失败的几率大大降低。
5、克氏针张力带结合可吸收线荷包缝合固定方法的不足之处：克氏针为表面光滑的内固定物，在术后患者的膝关节功能锻炼是有推行可能，及下极的克氏针尖部有刺激皮肤现象，引起患者不适，但这些现象随着骨折愈合后内固定物取出后症状消退。容易被患者接受。
总之，用克氏针张力带结合固定可吸收线荷包缝合治疗髌骨骨折疗效确切、安全性高，此手术方式可作为治疗新鲜粉碎髌骨骨折的有效方法。
参考文献：
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论文作者:刘金峰,张迪,郭云涛,郭新安,段元涛,苏中雷
论文发表刊物:《系统医学》2016年第5期
论文发表时间:2016/5/26
标签：髌骨论文; 关节论文; 钢丝论文; 患者论文; 膝关节论文; 荷包论文; 肌腱论文; 《系统医学》2016年第5期论文;