【关键词】臭氧；激素；膝关节；骨性关节炎；损伤；疗效分析【中图分类号】R123.2【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-07-153-02
骨性关节炎是膝关节炎症中最常见的病因。膝关节承重压力大、活动机会多，极易受损。膝关节骨性关节炎在中、老年人群最为常见，男女均发病，尤其肥胖及长期从事体力劳动者，骨性关节炎是一种以关节软骨变性和丢失及关节边缘和软骨下骨质增生为特征的慢性关节炎疾病[1]。笔者单位为西北偏远地区，由于所处地域限制，经济发展缓慢，普遍患者多长期从事重体力劳动及农业作业，经济状况差，没能力接受手术治疗，普遍患者要求保守治疗，笔者采用臭氧与玻璃酸钠，糖皮质激素（倍他米松磷酸钠）与玻璃酸钠以及臭氧、糖皮质激素（倍他米松磷酸钠）与玻璃酸钠三者联合膝关节腔内注射治疗膝关节骨性关节炎，并对疗效进行对比分析，现报告如下。
1 资料与方法1.1 临床资料选择2012 年1 月2014 年12 月将膝关节X 线片诊断膝关节退行性骨性关节炎患者123 例，随机分为A、B、C 三组，A 组采用倍他米松磷酸钠与玻璃酸钠治疗、B 组采用臭氧与玻璃酸钠治疗、C 组采用臭氧、倍他米松磷酸钠与玻璃酸钠治疗，A 组患者39 例，男32 例，女7 例；年龄44~53 岁，平均（48.59）岁；单膝33 例，双膝6 例，患者年龄44~53 岁，病程6 月~2 年；B 组患者38 例，38 例，男34 例，女4 例；年龄46~54 岁，平均（48.52）岁；单膝31 例，双膝7 例，患者年龄46~54 岁，病程1 年~2.5 年；C 组患者46 例，男41 例，女5 例；年龄45~56 岁，平均（49.39）岁；单膝37 例，双膝9 例，患者年龄45~56 岁，病程1.5 年~3 年。3 组患者临床资料差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 治疗方法患者取仰卧位，屈膝70°~90°，选外侧膝眼为穿刺点，常规消毒铺巾，用1%利多卡因作穿刺点浸润麻醉。以7 号穿刺针进入膝关节腔后抽尽关节腔积液，并留针用于注射药物。A 组：关节腔内先注射倍他米松磷酸钠（国药准字H20080586，国药集团容生制药有限公司）5.26mg（用注射用水稀释至4mL），然后注射玻璃酸钠注射液（国药准字H20051837，上海昊海生物科技股份有限公司）20mg。B 组：关节腔内先注射玻璃酸钠注射液（国药准字H20051837，上海昊海生物科技股份有限公司）20mg，然后注射浓度30ug/mL 的医用臭氧30mL，（臭氧发生器为山东淄博悦华医疗器械有限公司生产，型号为CHY-31 型）。C 组：先注射上述同等剂量倍他米松磷酸钠及玻璃酸钠注射液，间隔0.5h 再注射浓度30ug/mL 的医用臭氧30mL。
完成注射后均再次皮肤消毒后用无菌敷料块贴于穿刺针眼，嘱患者做患膝关节屈伸运动数次，以利于臭氧、倍他米松磷酸钠及玻璃酸钠注射液均有布满患膝关节面。以上治疗，每周1 次，4 次为1 个疗程。
经观察，凡注射臭氧的患者，均有膝关节胀感，一般6-8h 后自行消失，最迟者注药后24h 胀感消失。上述操作因2 次或3 次注射间隔有留针，有发生感染的风险，故必须严格无菌操作。
1.3 疗效观察膝关节功能评价治疗前和治疗后1 个月（简称“治疗后”），采用Lysholm 膝关节评分系统评定膝关节功能，评定内容包括跛行、疼痛、支撑、交锁、不稳、肿胀、下蹲、上下楼梯8 项[2]。
总分100 分为完全正常，90~99 分为优，75~90 分为良，50~75 分为可，小于50 分为差。比较3 组治疗前、治疗后总积分。
1.4统计学处理采用SPSS17.0软件进行数据处理，数据用（ x ? s）表示，采用配对设计定量资料的t 检验比较各组治疗前后Lysholm 评分差别，采用方差分析和SNK 法比较3 组间Lysholm 评分差别。以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果治疗前后膝关节功能评价比较结果见表2。A、B、C 组治疗后评分均高于治疗前。治疗后3 组膝关节功能评分总积分差异有统计学意义，C 组评分高于A、B 组，A 组和B 组间差异无统计学意义。
3 讨论长期从事重体力劳动和农业作业会出现膝关节半月板损伤、关节软骨损坏及膝关节不稳定导致膝关节骨性关节炎[3]。Ahlback（1968）按膝关节X 线片的表现将膝关节骨性关节炎依其严重程度分为5 级[1]：①关节间隙狭窄（50%关节软骨磨损）；②关节线消失；③轻度骨磨损；④中度骨磨损（磨损0.5~1cm）；⑤严重骨磨损及关节半脱位。①、②、③级膝关节骨性关节炎，主要采取保守治疗方法[1]，应用玻璃酸钠注射液关节腔注射可获得满意疗效[1]。按Stoller 分级法[5]，膝关节损伤分为3 级，其中Ⅰ、Ⅱ级为损伤或内撕脱，Ⅲ级为半月板贯通撕裂、移位、撕裂后撕脱游离或撕脱残端上翘。Ⅰ、Ⅱ级膝关节损伤，主要采取保守治疗方法[6]，应用臭氧治疗可获得满意疗效[7]。臭氧浓度过高可产生毒性，包括对骨与软骨的溶骨作用，但是30~50ug/mL 的低浓度臭氧是安全的[6]。本组所有臭氧浓度为30ug/mL。
对Ⅰ、Ⅱ级膝关节损伤，可伴或不伴关节积液，应用糖皮质激素、玻璃酸钠注射液或臭氧、玻璃酸钠注射液，或三者联用均有疗效。但糖皮质激素、玻璃酸钠注射液与臭氧、玻璃酸钠注射液对于缓解症状、提高膝关节功能评分差异无统计学意义；三者联用，无论对缓解症状、提高膝关节功能评分，均较单用两种（糖皮质激素、玻璃酸钠注射液或臭氧、玻璃酸钠注射液）的方法效果明显。
倍他米松磷酸钠属于肾上腺皮质激素类药物，具有抗炎、抗过敏和抑制免疫等药理作用，主要通过抑制参与炎症反应的免疫细胞，减少白三烯和前列腺素的合成，抑制炎症细胞因子，稳定肥大细胞膜，增加机体对儿茶酚胺的反应性，减少血管渗出及通透性等而发挥较强的抗炎作用，广泛用于治疗关节炎症和损伤。
玻璃酸钠注射液为关节滑液的主要成分，是软骨基质的成分之一。在关节腔内起润滑作用，减少组织之间摩擦，同时发挥弹性作用，能明显改善滑液组织炎症反应，提高滑液中玻璃酸钠含量，增强关节液的粘稠性和润滑作用，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生，缓解疼痛，增加关节活动度，广泛应用膝关节退行性骨关节炎。
臭氧是一种强氧化剂，半衰期为20min[7]。其治疗膝关节损伤的机制可能是：①抗氧化[6]，通过活化过氧化物歧化酶，使受损组织或器官的过氧化物水平正常化，降低机体的氧化应激反应。②镇痛[7]，通过抑制无髓伤害感受器，刺激抑制中间神经元及释放脑啡肽来激活抗伤害系统产生镇痛效果。③抗炎作用[6]，臭氧拮抗炎症因子的释放，扩张血管，改善血流，减轻局部渗出水肿，抑制前列腺素，缓解肽及致痛复合物的合成与释放。④臭氧可使细胞内2，3-DPG 含量增加，使氧离曲线右移，增加氧的释放，减轻局部受损组织缺氧[7]。
关于臭氧联合倍他米松磷酸钠、玻璃酸钠注射液等治疗炎症、损伤等病症未见基础或临床研究报道。本资料中，利用臭氧半衰期短、易扩散、易被组织吸收的特点[8]，C 组先注射上述同等剂量倍他米松磷酸钠及玻璃酸钠注射液，间隔0.5h 再注射浓度30ug/mL 的医用臭氧30mL，使臭氧在患侧关节充分扩散并吸收，避免可能产生药理作用相互干扰。
本组资料显示，臭氧与玻璃酸钠治疗轻-中度膝关节退行性骨性关节炎对缓解症状、促进关节功能恢复、消退关节炎症、修复关节软骨疗效确实，与倍他米松磷酸钠联用，则可发挥协同作用，效果更佳，疗效更确实。
表2 各组膝关节骨性关节炎患者治疗前后膝关节功能评分比较（ x ±s，分）
注：同治疗前比较，△t=21.682，p＜0.05；﹡t=21.834，p＜0.05；▲t=43.308，p＜0.05。▲与△比较，q=11.506，p＜0.05；▲与﹡比较，q=6.800，p＜0.05；﹡与△比较，q=1.965，p＞0.05；参考文献[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学第3 版北京：人民军医出版社，2005：1337-1343.[2]黄长征，范伟杰、陈志伟，等.成形联合修补在盘状半月板损伤治疗中的应用[J].中国骨伤，2010，23（6）：409-412.[3]陈百成，张静.骨性关节炎[M].北京：人民卫生出版社，2004：18-23.[4]曹来宾.实用骨关节影像诊断学[M].济南：山东科技出版社，1998：241-242.[5]翟云，高根德，徐守宇.膝关节骨性关节炎基础研究进展[J].中国骨伤，2012，25（1）：83-87.[6]张静，陈新武，杜卫东，等.医用臭氧膝关节腔内注射治疗膝关节炎[J].中华物理医学与康复杂志，2010，32（12）：930-931.[7]伍筱梅，任医民，邓宇，等.关节腔内注射臭氧对骨关节等软骨作用的实验研究[J].中华关节外科杂志：电子版，2009，3：234-241.[8]刘延青.关注医用臭氧治疗的基础和临床研究[J].疼痛学杂志，2012，18（7）：385-386.
论文作者:丁赞恩 王军 丁爱轩
论文发表刊物:《世界复合医学》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/9/9
标签：膝关节论文; 臭氧论文; 磷酸钠论文; 关节论文; 酸钠论文; 注射液论文; 关节炎论文; 《世界复合医学》2015年第7期供稿论文;