关键词：久病，脾胃，辩证，李东垣，内伤脾胃、百病由生；百病既生，必及脾胃，补中益气汤
[中图分类号]R249 [文献标识码]A [文章编号]1439-3768-（2019）-02-CR
久病之人，必损耗气血津液，致正气不足，而脾胃乃气血津液生化之源，故久病之人脾胃必受其累，久病之人多不能进食，或虽能进食亦难消化（称为后天绝），而致疾病缠绵难愈或致坏证，昔李东垣之“内伤脾胃，百病由生”，今有“百病既生，必及脾胃”。 $ 何以言之？久病之人，五脏六腑必受其累，加之久病之人多为七情所困，所谓“久病多虚，久病多郁”也；经曰：“思伤脾”又云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”实不止“肝传脾”，久病之后，五脏六腑之伤皆可内传于脾胃，非独肝也，惟途径不同耳，其理一也。五脏六腑表里相通，经脉相连，一有损伤，必旁及诸脏而变症群起，而尤脾胃损伤为最终之必有见症。
盖“脾为后天之本”，“胃者五脏之本”，《素问.玉机真藏论》，又云：脾者，土也，孤脏以灌四傍者也……”均指出脾胃具有受纳、消化饮食水谷，化生、转运水谷精微的作用；“土为万物之本，脾胃为五脏之本”（明·张介宾《类经·脏象类》），脾胃功能的强弱及有无，直接关系到人体脏腑功能的正常与否以及个体生命活动；在生理上，脾胃燥湿相济，纳运相合，升降相因，共同完成对饮食物的消化、吸收与辅布，其精微物质充养机体，为元气之源，同时，脾胃运化的精微物质濡养五脏、灌溉六腑，又营养自身，使脾胃自身得以充养，从而发挥其纳运之功；反之，五脏六腑之伤久必及于脾胃，临床上，除脏腑自身所见诸证外，亦必见脾胃纳运失调证侯；而药石之入于机体，亦必资脾胃纳运有常，方成其愈疾抗邪之功。正如明代医家李中梓所指出：“脾胃为后天之本”，并精辟地阐释道：“盖婴儿既生，一日不食则饥，七日不食则肠胃涸绝而死，经云：“安谷则昌，绝谷则亡”，犹兵家之饷道也，饷道一绝，胃气一败，百药难施，一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也”。 临床上，于杂病之辩证尤然，现分述于下。
有关杂病的辩证方法不外乎有四：一，病因辩证（六淫辩证除外） 、二，气血津液辩证、三，十二经脉辩证、四，脏腑辩证等；这四种辩证各从一个侧面根据五脏六腑的生理病理特点与致病原因的作用所出现的证侯来分析的；病因辩证中之七情所伤、饮食劳倦所伤必然伤及脏腑，久之亦及于脾胃。喜伤心，怒伤肝，忧伤肺与脾，思伤心与脾，悲伤心与肺，恐伤肾，惊伤心，七情所伤不离五脏，五脏之伤必伴七情。夫久病之人，或忧或惧可想而知，所谓“久病多郁也”，故经曰“忧愁思虑则伤心，心伤心动则五脏六腑皆摇”，而五脏是一个整体，相互之间关系密切，“心为五脏六腑之大主”；虽然杂病的脏腑病证不如外感病之有明显的、迅速的“传变”，然杂病亦不只在一脏一经一腑而不移，故也互相影响、互有传变；再者，五脏之间的生克制化关系于临床更有其妙用；肝病及脾胃谓之，肝木乘脾（胃），除见本经之胁痛、巅顶、乳房少腹及囊肿疼痛外亦必见呕吐、泄泻等脾胃证侯；心病之火不生土，除见畏寒肢冷，心悸、心慌，气怯声低外，亦必见纳减，怠倦，便溏，浮肿等脾胃纳运失调证侯；而肺病及脾谓之子病及母或子盗母气，久之亦致脾虚失运而变症云起；而命门火衰致脾阳不振更易致脾脏运化迟滞，纳运 受阻而见脘腹冷痛，肢冷便溏等症；至于脾胃本身素虚，加之久病耗损，更亦虚而受邪，或使邪气更盛；至于相为表里的五脏六腑之间迭相传变则更易突显：心与小肠，肝与胆，脾与胃，肺与大肠，肾与膀胱，心包与三焦等经或直接与脾胃经脉相通、或间接通过其他经脉而与脾胃相关，而其他脏腑病证亦通过经脉影响脾胃，故【灵枢.经脉篇】指出：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通”，又经曰：正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，其“气”，亦多指正气，尤后天之本的脾胃之气。气血津液既是脏腑功能活动的产物，又是脏腑功能得以维持的物质基础，久病之体五脏虚惫，气血津液化生告乏，反作用于脏腑自身，而使脏腑功能活动削减，脏腑功能活动失调又影响气血津液的生成辅布从而形成恶性循环。今观宋金李东垣之【脾胃论.脾胃虚实传变论】、【脾胃胜衰论】等诸篇，其论元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气 ，今病久及于脾胃，脾胃损伤，元气不足，病邪趁势助涨，两两夹挟机体，机体日趋衰弱，病邪更趋猖獗而致坏证。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆 故在病理情况下，多种疾病日久不复，特别在发展到中、末期或者慢性病、久病、重病的后期，由于脾胃受困而损伤，其纳运不调，“脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞”，（明.张介宾【景岳全书.泄泻】），一则无以化生精微物质以充养正气，二则无以濡养自身以载药辅布全身而御邪抗邪，终致五脏六腑皆相继受损而变症峰起，或见：纳呆、腹胀、腹痛、泻泄、倦怠、出血，或见：脘痛、呕噁、呃逆、嗳气等症，随着病证的进展，病机重点已转向脾胃，此时脾胃症状尤为突出，处理脾胃纳运证侯，在逆转病机，延长预后中就显得尤为重要和迫切，通常以补中益气汤、四君子汤、四物汤化裁，尤其李东垣之补中益气汤，“脾胃为病，最祥东垣”，（清.叶桂【临证指南医案】），“内伤必取法乎东垣”（清.叶桂【叶氏医案存真】），所谓“上下交病取其中”，“脾胃居中，为上下升降之枢纽”，（清.何梦瑶【医碥.五脏配五行八卦说】）；此方重脾，兼顾胃，是方以补中益气，兼行和血、行滞；补气升阳，甘温除热为制方特点；正如李东垣所言：“内伤脾胃，乃伤其气；外感风寒，乃伤其形。伤其外为有余，有余者泻之；伤其内为不足，不足者补之”，并遵【内经】曰：“劳者温之、损者益之”之旨，是方专为脾胃气虚，清阳不升，固摄无力之证而设，颇适宜于久病脾胃受挫诸证，临床上广泛用于各类各科内伤杂病之五脏六腑为邪所困而致脾胃纳运不佳者；纵观是方，以黄芪甘温质轻之品入脾肺二经，一则补中益气，升阳举陷，二则补肺实卫，固表止汗，所谓：“凡脾胃一虚，肺气先绝，故用黄芪护皮毛而开腠理，不令自汗”（清.柯琴【名医方论】），一味而功擅两用，分入二脏，颇适合“久病多虚”之旨而以之为君；人参、白术、炙甘草健脾益气以增君药之效，实暗藏“四君”之意而为臣；所谓“损其肺者益其气，损其心者调其营卫也”；临床上久病必气虚，气虚日久必损及血，故佐当归养血和营，如此配伍一则与黄芪遥相呼应，暗合“当归补血汤”之意，又含“久病必瘀，久病入络”之旨，“亦可以补肝，木郁则达之也”，一药而三用，于久病体虚之人尤宜，方中以之为佐；再入陈皮理气行滞，兼以补气防雍，亦含陈皮虽陈，而其本气犹存，芳香悦脾之性未失；再者“气乱于胸，清浊相干，用陈皮以理之，且以散诸甘药之滞”，（清.柯琴.【名医方论】），挟当归为佐；妙在伍入小量升麻、柴胡，协诸益气之品以升提久病下陷之气，亦即，“胃中清气下沉，用升麻、柴胡气之轻而味之薄者，引胃气上腾复其本位，便能升浮以行生长之令矣”，正所谓：“补中之剂，得发表之品而中自安；益气之剂，赖清气之品而气益倍”；（清.柯琴.【名医方论】），而久病则气虚，气虚多下陷，亦诚如李杲在其【内外伤辩惑论】中指出“胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，以引黄芪、人参、甘草甘温之气味上升”，炙甘草健脾益气，兼调和诸药，此三味补脾胃而生气共为佐使以成其功；诸药配伍，指向明确，相辅相成，动静结合，浑然一体而不散漫，以成其补中益气，升阳举陷之功，于久病、慢性、内伤杂病之病久及于脾胃尤宜，乃不二之选也；近贤李聪甫于此方化裁尤佳，可谓曲尽其变，然终不离乎内伤杂病，难证，久病脾胃气虚者宜也。又谓：“内伤之病，其位在里，多归于升降，以升降主其里也”；而脾宜升则健，胃宜降则和，升则上输心肺，降则下归于肝肾，脾升则胃自降，以复其纳运之职。设若治疗、调护转从脾胃，则胃纳脾运，化源有备，正气渐充，有望康复，反之则脾胃逾发受损，病邪更趋深入，其预后堪忧。
综上所述，临床上由于病久必耗伤气血津液，进而损及脾胃，故对久病、慢性病、重病，应重启脾助运、调畅情志之法，经云：“治病先安未受邪之地”此之谓也。用药注意补散结合，攻补兼施，待胃纳脾运，再辩证递进药石；同时，还应针对具体的病证实施必要的忌口，提倡合理食疗、食养，勿伐中州，以免重伤脾胃之气而助邪肆虐；故明代医家张景岳在其《景岳全书.论脾胃》中所指出：“凡欲治病者，必须常顾胃气，胃气无损，诸可无虑”，经云：“四季脾旺不受邪”，所以对久病之患，重视调理、顾护脾胃在其诊断、治疗、养生、预后中具有极其重要的临床实践意义，值得引起高度重视。
参考文献:
[1]孙广仁.中医基础理论难点解析.中国中医药出版社.2001.8.131-132
[2]刘慧玲.中医基础学.第四军医大学出版社.2001.8.69
[3]任应秋.中医各家学说.上海科技出版社.1986.5.54-64
[4]邓铁涛.实用中医诊断学.上海科学技术出版社.1988.4-214-229.240-241
[5]李其忠.中医基础理论精解.中国中医药出版社.2006.10.第二版.109-110
论文作者:刘建国
论文发表刊物:《药物与人》2019年2月
论文发表时间:2019/5/28
标签：脾胃论文; 脏腑论文; 津液论文; 内伤论文; 益气论文; 经脉论文; 气血论文; 《药物与人》2019年2月论文;