东南大学附属徐州市中心医院心内二科 江苏 徐州 221009
【摘要】目的：观察经心包心外膜射频消融器质性室速术后并发症的发生与防治。方法：选取徐州市中心医院心内科自2011年10月至2015年7月，23例经皮穿刺心包行心外膜标测及消融手术患者，经剑突下心包穿刺后行心外膜或心内膜与心外膜联合行射频消融，术后观察心包穿刺并发症。结果：（1）基线资料：男13例，女10例，扩张型心肌病 11例，致心律失常型心肌病3例，缺血性心肌病7例，未定型心肌病2例。LVEDd（mm）56±14，EF（%）49±9。（2）并发症观察结果：穿刺成功率100%，2例在穿刺中针尖刺破右心室壁，术后穿刺局部感染1例，穿刺局部瘙痒8例，心包积液引流不畅6例，心包填塞2例，胸腔积液2例，术后迷走反应3例，术后室速复发4例，同步电复律4例，冠脉损伤0例，膈神经损伤0例，死亡0例。结论：经剑突下心包穿刺术在经心外膜射频消融器质性室速中是安全的，有效的。
【关键词】心包穿刺；心外膜；射频消融；并发症；防治
【中图分类号】06 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-07-059-01
器质性室性心动过速是器质性心脏病合并严重的快速室性心律失常，经导管射频消融治疗是目前治疗室速有效治疗手段之一。研究发现【1-3】，有5％～30％的室速患者病灶可能起源于心外膜，通过传统心内膜标测与射频消融治疗无法成功，常需要经皮心包穿刺行心外膜途径消融才能成功。国内目前能开展的中心不多，文献关于其术后的并发症防治报道甚少，我院自2011年10月至2015年7月，对23例经皮穿刺心包行心外膜标测及消融手术患者，射频消融术后并发症观察及防治取得良好效果，现报道如下。
1临床资料
1.1基线资料：自2011年10月至2015年7月，本组共完成了23例经心包穿刺心外膜消融标测与消融。
1.2改良心包穿刺术与射频消融术：
改良心包穿刺术：术前所有患者签署知情同意书。穿刺选取经剑突下入路，局部5%利多卡因浸润麻醉，穿刺时可以分层推注造影剂，在穿刺过程中会有2-3次突破感，每次突破感后予以推注造影剂，可以显示膈肌及其附近组织，避免误入血管或损伤肝脏，待迅弥散后进入导丝，且不同体位投照，导丝在心包内无阻力形成大圈，表明进入心包腔。
射频消融术：在Carto 3标测系统指导下行三维标测，射频消融前不停用正在应用的抗心律失常药物，术中持续无创性血压、血氧饱和度监测。穿刺左侧股静脉于右心室心尖部放置4极标测导管，必要时穿刺左侧锁骨下静脉，置人10极标测电极于冠状静脉窦。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆采用盐水灌注导管（Navistar，Biosense Webster，美国；IBI，St．Jude Medical，美国）进行标测和消融。对单形性、血液动力学稳定的室速患者，采用激动及拖带标测以确定消融靶点。若存在血液动力学不稳定室速时，则采用基质及起搏标测策略，在区域内寻找兴趣电位（晚电位、碎裂电位、双电位、舒张期电位等）并做标记。消融室速出口、兴趣电位，并横断致密疤痕之间的峡部，或消融连接最低电压区至健康心室肌组织区或附近的解剖屏障，或在疤痕区边缘作包围式消融【4-6】。消融温度<45度，每个消融点能量设定为30～40 W，流量设定17～30 ml／min。心外膜消融前进行冠状动脉造影，确认消融靶点距离冠状动脉>5 mm。同时，高能量起搏以确定不能夺获膈神经。消融后，再次程序刺激（用或不用异丙肾上腺素）以验证消融效果。退出电极，拔出导管及鞘管，保留心包引流管。治疗过程顺利。平均治疗时长4．5～5 h。
1.3术后处理：
治疗后返监护病房，予心电监护，严密观察心率、心律、血压，关注ST段变化及颈动脉搏动情况；保持心包引流管通畅，注意心包引流量及颜色等。对病程中未服用抗栓药物且术中进行心内膜消融的患者，术后常规服用阿司匹林至少1个月。
1.3 统计学方法：统计学处理采用SPSS 17．0软件包完成。计量数据用均数±标准差或中位数表示，计数数据用构成比表示。
2、结果：
2.1患者基线资料资料：
男13例，年龄44.7±16.9岁，女10例，年龄42.5±11.9岁。扩张型心肌病 11例，致心律失常型心肌病3例，缺血性心肌病7例，未定型心肌病2例。术前用药情况：胺碘酮21例， -受体阻滞剂 19例，Ic类抗心律失常药 1例，ACEI/ARB 19例，利尿剂19例。其中ICD植入3例。LVEDd（mm）56±14，EF（%）49±9，24小时室速发作阵次（次）： 7.1±3.8阵次。
2.2并发症观察结果：穿刺成功率100%，2例在穿刺中针尖刺破右心室壁，术后穿刺局部感染1例，穿刺局部瘙痒8例，心包积液引流不畅6例，心包填塞2例，胸腔积液2例，术后迷走反应3例，术后室速复发4例，同步电复律4例，冠脉损伤0例，膈神经损伤0例，死亡0例。
3．讨论
我们采用穿刺时分层推注造影剂，在清楚显示解剖层次同时，减少误入血管，腹腔等并发症，但也造成造影剂局部残留，刺激皮肤，造成局部皮肤瘙痒，特别是肥胖，组织松弛患者，本组出现6例。在本组中有1例局部皮肤破溃，患者为高龄，肥胖合并糖尿病，术后局部瘙痒，患者搔抓造成。对于未感染患者，局部热敷，硫酸镁湿敷，局部涂以炉甘石洗剂等措施以促进吸收，缓解瘙痒。
因手术采用局部麻醉．患者在清醒状态下可感受到放电时的疼痛，疼痛明显时可诱发心血管迷走神经反射，本组中有3例患者术中出现，患者脸色苍白，冷汗，心率41次／分，血压低（86／59 m Hg）多导生理仪提示II、III、AVF导联ST压低，予以阿托品、多巴胺．并补充液体等治疗后，很快好转，这就要求我们护理人员在观察病情交接时及时发现患者变化，及时处理。
论文作者:任长明,郭莉,郝静荣,牟静,李爱华,庄海峰,沈莹
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第7期
论文发表时间:2016/8/27
标签：心包论文; 术后论文; 射频论文; 患者论文; 局部论文; 并发症论文; 电位论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第7期论文;