颜渠江
新疆巴州人民医院 841000
[?摘要]目的：探讨小腿后部皮瓣移位术的临床应用，总结工作经验。方法小腿后部皮瓣移位术加局部置管 抗生素液冲洗治疗小腿前侧软组织及骨 缺损合并骨折端外露伴感染。结果：11例皮瓣血液循环均良好，全部成活。组织缺损和骨外露部位都完全覆盖，伤口一期愈合。经?5个月-3.5年临床随访，骨折愈合顺利，无骨不连接，所有骨折半年内愈合，骨髓炎均痊愈。术后未发生创伤部位深部感染，肢体功能恢复满意。结论：小腿逆行筋膜蒂的皮瓣移植手术简便、易行、可靠，危险性及并发症少值得临床推广。
关键词 移位术? ?抗生素? 小腿? 软组织缺损? 骨缺损? 促进骨折愈
由于小腿胫前、内外踝、足跟部的皮肤和软组织损伤比较常见，所以确定一种治愈率比较高的治疗方案特别重要。其中，小腿逆行筋膜蒂的皮瓣移植手术简便、易行、可靠，已被临床广泛使用。自2010年7月至?2014年7月，我们采用小腿后部皮瓣移位术加局部置管 抗生素液冲洗治疗小腿前侧软组织及骨 缺损合并骨折端外露伴感染共11例，疗效满意，报告如下。
1.?资料与方法：
1.1一般资料?? ??本组共?11例，其中男?8例，女?3例，年龄11-52岁。创伤后皮肤缺损骨外露：胫骨远端?3例，胫骨近端2?例。慢性骨髓炎：胫骨远端?1例，胫骨近端1例。骨折术后皮肤、骨骼缺损伴感染2?例，均为胫骨下段。皮肤缺损最小面积4x6cm最大面积9x14cm?。骨骼缺损2x4cm?。皮瓣转移：顺行皮瓣?4例，逆行皮瓣7例。
1.2手术方法：硬膜外阻滞麻醉，侧卧?或侧俯卧位。在腘窝中点与跟腱外侧缘作 一条连线，设计顺行或逆行筋膜岛状皮 瓣，根据组织缺损程度决定皮瓣面积。原 则：上界不超过股骨内外髁连线，下界不超过内外踝连线上方5cm?，内侧界不超过股骨内髁中点内踝的连线，外侧界不超过股骨外髁中点外踝的连线。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆逆行皮瓣的切取：根据腓肠浅动脉解剖情况，在小腿后侧预定成瓣部位，用龙胆紫做好 标记，先从设计皮瓣的近端开始切开皮 肤、皮下组织及筋膜，在切皮肤的同时将 皮肤与深筋膜边缘间断缝合，防止皮肤筋膜之间分离。先在腓肠肌内外侧头之间深 层处找到腓肠内侧皮神经及小隐静脉，切 断结扎腓肠中间浅动脉，向远端两侧切开，将血管束连同深筋膜皮瓣一起向远端翻转。皮瓣远端的皮肤切开但保留筋膜蒂，蒂部大于?(?彻底清理后的病灶区 用稀络合碘溶液或抗生素溶液浸泡。受伤后时间较长和感染严重的病例清创应更加彻底不留死腔。内固定的保留与否根据具体情况而定，无法保留者采用外固定支架固定。病灶内放置冲入管和引流管各一根，缝合固定转位皮瓣。顺行 皮瓣切取：与上法相同用龙胆紫画标记线，顺线切断皮瓣远端，然后沿皮瓣两侧向近端切开，缝合固定皮缘，掀起皮瓣远端向近端翻转，注意保护神经血管束。切断皮瓣近端皮肤，保留筋膜，游离皮瓣供 血血管束至腘窝处，将皮瓣通过遂道引至受区缝合固定。余处理与逆行法相同。供 区软组织缺损以游离皮片覆盖。
1.3术后处理：患肢抬高，注意肢端血供，全身使用敏感抗生素，局部每天以阿米卡星0.4g或庆大霉素16万加入生理盐水250ml进行冲洗、引流，时间根据具体情况而定，一般3-5先拔冲管后 拔引流管；丹参注射液2ml加入到葡萄糖液中每天2次静脉滴注，山莨菪碱20mg加入葡萄糖盐水500ml静脉滴注每日1次共1周，同时口服阿司匹林肠溶片，积极进行大腿股四头肌和小腿肌肉的缩舒活动，促进局部血液循环，有利于创口的愈合。
2.?结果：
11例皮瓣血液循环均良好，全部成活。组织缺损和骨外露部位都完全覆盖，伤口一期愈合。经?5个月-3.5年临床随访，骨折愈合顺利，无骨不连接，所有骨折半年内愈合，骨髓炎均痊愈。术后未发生创伤部位深部感染，肢体功能恢复满意。
3讨论：
3.1皮瓣分析小腿后部皮瓣属于轴型皮瓣。人体每条皮神经均有营养血管相伴行。腓肠浅动脉起自腓动脉或腓肠动脉，在腓肠神经穿出深筋膜后与之伴行。 沿途发出营养神经的细小血管及皮支经周围互相吻合形成血管网营养神 经。在小腿后方远端肌支和皮支共同构成动脉网，通过静脉旁路和交通支回流。术 者必须熟练掌握腓肠浅动脉和腓肠皮神 经、小隐静脉的解剖分布。该皮瓣供区隐 蔽，血循环好、抗感染能力强，有利于促进 骨折愈合，成功率高。适于临床广泛应用。该皮瓣的缺点是损伤腓浅神经，使足 外缘皮肤感觉丧失。
3.2?操作注意事项：注意保留筋膜蒂再4cm左右，从近端处将皮瓣掀起[1，2]。包含腓肠皮神经和伴行的腓肠?浅动脉、小隐静脉?(?组结构；切取时注 意皮缘的固定；逆行瓣蒂部不得低于踝上方无张力旋转，形成自然弧度，避免扭曲受压。1 .术后注意观察皮瓣 肿胀及血循环情况。术后应用血管扩 张药物和抗凝药物。骨折断处理 骨折合并软组织缺?损或伴有感染的治疗，常规处理：彻底清除坏死或失活组织，骨折固定，消灭死腔，软组织覆盖和全身应用抗生素。骨缺损进行植骨，有利于消灭死腔，促进骨折愈 合。去除原来的内固定物，可减少组织中 的异物反应，酌情选外固定支架或交锁髓 内针固定较为理想，再结合采用置管冲洗 引流间断注入抗生素和引流有利于感染的控制，且稳定固定可早期功能锻炼，防止肌肉萎缩，增加血液循环，促进骨折愈合。
3.3 ??临床应用：小腿逆行筋膜蒂的皮瓣移植手术简便、易行、可靠，危险性及并发症少在基层医院也可以开展这样的手术；与其它手术相比较此手术比较廉价，成功率高，降低了二次手术带来的风险和给病患带来的痛苦。?值得临床推广。
参考文献：
[1] 赵劲民，苏伟，杨志，等.带腓肠神经远端筋膜蒂皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志，2004，27（4）：292.
[2] 李自力，肖向阳，严晓寒，等.超长腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣移位修复足底软组织皮缺损[J].中国修复重建外科杂志，2007 ，21（2）：209.
论文作者:颜渠江
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第9期
论文发表时间:2016/8/25
标签：小腿论文; 软组织论文; 筋膜论文; 动脉论文; 远端论文; 抗生素论文; 皮肤论文; 《中国医学人文》2016年第9期论文;