一 摘要：柴胡桂枝干姜汤首见于《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”为少阳太阳阳明太阴合病证，证候寒热错杂，属厥阴病之厥阴中风证。
二 病机：三焦枢机不利，上焦郁热津虚，中焦虚而寒热互结，下焦虚寒泄泻或阳明微结，阴阳不和，水饮上逆。
三 原文解释：“头汗出”，条文云：“此为未解也”，方中有桂枝辛温宣散解表，还/或应有头痛、发热、恶风等症，皆为表邪未解之见证。
“往来寒热”“心烦”“胸胁满”等，为少阳病见证
“口渴”“心烦”“头汗出”（传里之阳明邪热熏蒸上焦阳位亦可见头汗出），为阳明病见证。
“渴”，为下后津伤而口渴；饮停中焦，中焦之阳不能化气生津，津液不能上承而口渴。
“小便不利”，为下后伤津而不利；水饮内停，三焦气机不畅，气化失常而不利；表邪未解，里不通透而不利。
“胸胁满微结”：下法伤里，些许虚寒水饮与少阳、阳明邪热互结于胸胁，此互结阻滞较轻，远不似结胸之甚，故称“微结”，此寒热错杂之互结，有“痞满”之意。“痞”者，互结阻滞不通也，为太阴虚寒水饮与阳明等热邪互结，寒热错杂，阴阳不交，气机不畅，升降失司，故方中用干姜、牡蛎温中逐饮，散结除痞；“阳微结”，如《伤寒论》第148条，条中症状“头汗出”“大便鞕”，指的就是“阳微结”—有阳明里实但不甚，向上熏蒸上焦而头汗出，下有大便干鞕而未过于结实，只“微结”而已。此“阳微结”结于胸胁，故称“胸胁满微结”，也会有大便干，因误汗复下而伤及津液，热入阳明，上焦水热互结，故下焦亦可因津伤而便干，如大陷胸汤证，阳明热结上焦，下焦亦可见里实。
四 方证功效：调达枢机、调和阴阳、解表清里、温中散结、清热养津、降逆除满等
五 辩证关键：小柴胡汤证部分证候加太阴证，或有阳明、太阳证部分证候。
六 思路方法：该方系小柴胡汤的衍生方， 遵照“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的精神
七 辨证要点：胸胁或心下满微结，上热下寒，往来寒热偏于寒多，或恶风寒而不热，或低热，心烦，口苦，或咽干口干，头晕目眩，耳鸣或耳聋，或腹满，食不下，时腹自痛，心下痞，或小便不利，渴而不呕，汗出或但头汗出，手足不温或四肢厥冷，或心悸，头痛，身痛，咽痛，或鼻塞流涕，下利或大便干，舌质淡，或暗红，舌苔白或腻，脉沉弦。
八 五运六气思想启发：在学习期间，发现顾植山教授主要从运气和三阴三阳开合枢理论来灵活运用柴胡桂枝干姜汤，强调利用运气结合时象、症象、脉象发挥该方调理少阳枢机的作用，将厥阴病引出少阳，或将太阴病拉回少阳，机转回阳则病愈，从而在临证中屡起沉珂。
九 病案一
李某，女，51岁，2014年5月28日初诊：胃癌2年，左锁骨上淋巴结转移，化疗9次，化疗时及食刺激性食物后右上腹部痉挛性疼痛难以忍受，体虚乏力，纳差，稍畏冷，多汗，便干，常以开塞露通便，苔稍厚腻，脉偏沉弦。
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气象脉象症象三象结合，予柴胡桂枝干姜汤合四逆、承气汤化裁：北柴胡25克，川桂枝15克，淡干姜15克，炙甘草12克，天花粉15克，牡蛎15克，淡黄芩12克，生川军（后下）10克，炒枳实15克，川厚朴12克，熟附片（先煎1小时）60 克，生晒参8 克。14剂，每日1剂，以水1800毫升，煮取900毫升，去滓再煎取450毫升，每次150毫升，每日3次。
二诊（2014年6月12日）：服前药后诸症好转，食欲增加，大便通畅，日二行，苔转薄白，脉仍偏沉，前方减柴胡为20克，厚朴为10克，增生晒参为15克、生川军改为熟川军8克。14剂，每日1剂，水煎分服方法同前。
三诊（2014年7月4日）：服前药后精神好转，胃部痉挛性疼痛发作明显减小，畏冷减轻，纳食可。守方出入，坚持服药二月余。
四诊（2015年2月3日）：因近一周出现胃脘痛前来复诊，诉近复查原转氨酶高仍未降，余症平稳。舌暗苔薄，脉偏濡。时将入春，宜助春升之气以养肝木。处方：北柴胡30克，川桂枝20克，淡干姜20克，天花粉15克，左牡蛎20克，淡黄芩15克，炙甘草15克，绵黄芪30克，生晒参10 克，生白术20克，生川军（后下）12克，炒枳实20 克，川厚朴15克，北五味15克。
五诊2015年5月17：服方至今，诸症缓解，转氨酶已降。
方法：按甲午年中运为太宫，司天少阴君火。就诊时，三之气少阴君火加临少阳相火，但实际气候夏季气温偏低，火气受郁；火寒湿土同现，升降枢机不利，故予柴胡桂枝干姜汤调升降枢机，合四逆重用参附以扶正祛寒，加用小承气取六腑以通为补之义。至2015乙未年春，少阳本应春气，一之气主客气皆为厥阴，按标本中气理论，“厥阴之上，风气治之，中见少阳”（《素问·六微旨大论》），又“虚则厥阴，实则少阳”，故临床上厥阴、少阳病证常见，兼见太阴病者，柴桂干姜汤为应时之方。
分析与讨论：顾植山教授临证善于运用运气学说“开阖枢”理论阐述病机，他认为，自然界的阴阳不是静态的比对，而是一种具有盛衰变化周期的节律运动。古人将自然界阴阳气的盛衰变化理解为一种周期性的离合运动，一开一合，一阴一阳，是一个离合运动，又叫作开阖、捭阖。如《素问·阴阳离合论》云：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”自然界及人体之阴阳气化运动，终不离“开阖枢”。枢者，枢机、枢要也，枢主上下、 内外之间，舍枢则不能开阖。故而治病重视少阳之枢不言而喻。若少阳失却转枢之责，气机升降失调，如《素问·六微旨大论篇》言“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”—气化失常，百病始生 。
少阳枢机左侧为厥阴，右侧为太阴，气化至少阳，阳极而阴，升极而降，枢机之义尽显。临证时利用运气结合时象、症象、脉象发挥柴桂干姜汤调理少阳枢机的作用，将厥阴病引出少阳，阴病出阳则向愈；或将太阴病拉回少阳，机转回阳则病愈。
《伤寒论》中少阳病欲解的时间是寅、卯、辰三个时辰。少阳属木，其气通于春。春建于寅，是阳气生发之始。卯时前后是日出阳升之时。推而广之，运气、时象、症象、脉象为少阳之时，见少阳病枢机不运，此时乘自然界阳气之升，则枢机自能运转，诸症皆消。厥阴病欲解时是丑、寅、卯三个时辰，寅、卯这二个时辰为厥阴少阳共同的欲解时，作为阴尽阳生之脏的厥阴往往会在此时得到自然界阳升之助而有利于其病向愈，故厥阴病以出少阳为愈。
论文作者:郭文聪
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第13期
论文发表时间:2019/9/4
标签：少阳论文; 枢机论文; 姜汤论文; 桂枝论文; 柴胡论文; 寒热论文; 太阴论文; 《医师在线（学术版）》2019年第13期论文;