山东省潍坊市第六人民医院 骨外科 261011
【摘要】目的：探究骶髂关节脂肪疝导致腰腿疼痛所占临床比例，引起广大临床医护工作者的注意，腰腿疼痛作为临床骨科常见症状，原因复杂多样，病因可分为退行性脊椎病，外伤和劳损引起的无菌性炎症，非化脓和化脓性腰脊柱炎，腰脊柱畸形和其它（中医肾性腰腿痛、骨质疏松、内脏源和精神源性腰腿痛等）。退行性脊椎病又称椎关节病，临床最多见，包括椎间盘病变和后关节突关节病变，其他因素引起的腰腿疼痛临床上一般比较好鉴别，现实工作中，各级医生往往将主要精力用在“椎间盘突出、椎管狭窄、脊椎、关节退行性变、黄韧带肥厚”等致病因素上，由骶髂关节脂肪疝引起的腰腿疼痛，目前，尽管临床病例不在少数，症状也比较多，但引起临床医务工作者注意的比较少，患者就诊时往往既患有腰椎间盘突出等疾患，又患有骶髂关节脂肪疝疾患，开始，症状相似，相互掩盖，难以区分，加之许多骶髂关节脂肪疝较隐匿，常常被认为是一般的脂肪瘤，不易被重视，也不易被发现，常常导致误诊误治，有的患者椎间盘术后，腰腿疼痛仍较剧。本人近10年共收治院外误诊误治病人400余例，均与骶髂关节脂肪疝嵌顿有关，现就一典型病例报道给广大临床医务工作者，希望广大同仁借鉴，共同探讨。
【关键词】：腰腿痛 骶髂关节 脂肪疝 嵌顿
【临床资料】
本人在2005年-2015年，10年时间住院病历记录中，因与骶髂关节脂肪疝有关的腰腿痛患者以26-40岁年龄组患病率最高，腰腿痛的主要原因也与骶髂关节脂肪疝嵌顿有关，40-50岁年龄组，腰腿疼痛主要原因是以，腰椎退行性变、椎间盘突出、腰背筋膜综合征、腰椎小关节紊乱等病变为主，骶髂关节脂肪疝只是加重患者腰背部“酸胀不适感”，有个别患者可以引起小便功能障碍，50-70岁年龄组，腰腿疼痛的主要原因是椎间盘突出，椎管狭窄症，骨质疏松症，退变增生等脊椎本身变化引起，骶髂关节脂肪疝引起疼痛的程度较小，手术过程中也证实，老年患者骶髂关节脂肪疝嵌顿的程度较轻微，脂肪包块活动度较年轻患者较灵活。
【典型病例】
患者，女，26岁，工人，因腰骶部坠胀不适伴右下肢反复疼痛1年，来院就诊。来本院之前6个月所做治疗，大体统计：TDP烤灯照射，每日二次，每次1小时，15天为一个疗程，共治疗2个疗程。骶管滴注每周一次，5次一个疗程，共治疗2个疗程，小针刀治疗2次。腰大肌神经丛及梨状肌封闭5次，静脉滴注活血化瘀药物，营养神经药物2个疗程，每个疗程10天，1年来腰骶部推拿，腰椎外用膏药不计其数。来我院查体所见：脊柱生理弯曲存在，两臀部左右对称，腰椎各棘突均无明显压痛、叩击痛，直腿抬高试验（±），加强试验（±），屈颈试验（—），腰椎左侧弯曲或咳嗽腹压增加时右侧腰骶部出现“酸胀不适”感，右下肢无明显变化，“骶髂关节挤压试验”（±），“4”字试验阴性，双下肢皮肤感觉正常，双膝关节活动尚可，双下肢等长。外院辅助检查：腰椎正侧位X线片，腰椎CT，腰椎MR均无异常发现，抗“O”、血沉、类风湿因子均正常。本院检查：骨盆正位X线片，发现右骶髂关节中部有一模糊密度增高影，左侧不明显，用力压迫此处，患者感右髋部和右下肢酸胀疼痛。右侧高密度影行彩色B超检查，提示：右骶骨关节脂肪瘤。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在病人同意下，经手术探查，术中发现，右骶髂关节高密度影，为一 “梭状型”黄色脂肪包块，包膜完整，整个包块位于臀中肌下缘附近，偏内侧，少量脂肪包块突入骶髂关节表面间隙，形成局部嵌顿，大小约3×4.5cm2，活动度不佳，将其完全切除，骶髂关节面较光滑，无明显异常，骶髂关节表面注入玻璃酸钠25mg，曲安奈德40mg，只缝合皮肤，刀口范围内弹力绷带加压包扎，术后平躺6小时，压迫止血，防止形成死腔，术后抗感染3天，肌肉注射维生素B1 100mg维生素B12 500ug，连续7天，口服云南白药胶囊7天，患者腰腿疼痛症状基本消失，腰及双下肢活动自如，随访1年效果良好。
【体会】
腰骶关节脂肪疝引起的腰腿疼痛，症状与退行性脊椎病，外伤和劳损引起的无菌性炎症，非化脓和化脓性腰脊柱炎，梨状肌综合征等等压迫腰骶部神经引起的腰腿疼痛症状极其相似，加之许多脂肪疝大小差别、形态差别、位置较隐匿，临床往往被忽视，所谓脂肪疝，其实就是一种“脂肪瘤”，只不过这种脂肪瘤部分嵌入骶髂关节内，因此，临床误诊率较高，常常导致患者花费许许多多“冤枉钱”，饱受许多痛苦。所以，本人以为在排除其他可能导致腰腿疼痛疾病的前提下，遇到反反复复腰腿疼痛的病人，要综合分析患者疼痛性质与情况，应高度怀疑是否患有腰骶关节脂肪疝，尽量减少临床误诊率。
【讨论】
腰腿疼痛一般多见于中老年较多，腰椎本身退行性变，小关节功能紊乱是主要因素，其他致病原因所占比例相对较低，临床工作中，时刻注意年轻腰腿疼痛患者，首先排除外伤、先天等致病因素下，只要没有严重的腰椎退变性和萎缩性骨关节病、椎间盘突出压迫、内脏疾病因素、肿瘤、慢性劳损等因素，或者椎间盘手术切除，开窗（或椎板切除）减压较为彻底的患者，腰腿疼痛仍明显者，一定要考虑是否患有骶髂关节脂肪疝的可能。
【病史采集与注意事项】
骶髂关节脂肪疝，女性居多，约占80%，右侧多于左侧，双侧都有者只占2%左右，疼痛与体位关系不大，疼痛常为持续性“酸痛”，反复发作，热敷有效(理疗热敷腰腿疼痛反加重者，要特别注意腰脊柱下端恶性肿瘤的可能)，止痛药物可缓解疼痛症状，但容易反复，略活动后减轻，劳累后无明显加重，骶髂关节脂肪疝嵌顿时间较短者，通常没有明显下肢神经功能障碍情况，肌力也没有明显变化，骨盆分离试验(±),骶髂关节分离试验（＋），骨盆环挤压分离实验（±），拉格尔试验（Laguere）（＋）,骨盆X线片及骶髂关节彩色B超有助于协助诊断。
【并存引起腰腿痛的疾病】
许多复杂病例不能用单一疾病解释时，要考虑并存的疾病，Bernart(1987)报道1293例下腰痛（包括部分腿痛）同时有几种疾病者，占33.5%，最常见的是骶髂关节综合征，占22.6%；小关节综合症，占22.1%；椎间盘突出症，占14%；椎管狭窄症，占13.3%，是造成误诊、漏诊，治疗失败的原因之一，到目前为止，这种并存疾病的比例，无明显变化,只是随着社会、生活结构的改变，腰腿疼痛的患者急剧上升，骶髂关节脂肪疝患者近几年也越来越多。
【参考文献】
［1］叶应陵 主编 腰腿痛的诊断与治疗［J］，1990，10.人民军医出版社
［2］徐军，汪玉平 编著 腰腿痛防治180问，1992，12第一版，金盾出版社
［3］周秉文 主编 腰背痛 1989，3 人民卫生出版社
［4］刘润田 主编 脊柱外科学。天津科学技术出版社，1981；480-492
论文作者:王福永
论文发表刊物:《医师在线》2016年12月上第23期
论文发表时间:2017/3/21
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