张林涛 徐增良 邱会英
山东省胶州市广州北路88号 266300
摘要：目的：探讨早期同期进行脑室腹腔分流及颅骨修补在颅脑外伤术后脑积水治疗中的作用。方法：分析58例早期同期行脑室腹腔分流及颅骨修补手术的颅脑外伤术后病例，对其临床资料、并发症及其预后进行总结。结果：本组手术时间均在伤后3个月内进行，术后并发分流管阻塞2例（3.4%），颅内感染2例（3.4%）；术后意识及神经功能障碍不同程度的改善48例（82.7%）；恢复良好37例（63.8%），中度残疾11例（18.9%），无手术死亡病例。结论：颅脑损伤术后颅骨缺损、脑积水、脑膨出严重影响患者预后，早期同期行脑室腹腔分流及颅骨修补手术并发症少，可明显改善患者意识及神经功能障碍，改善患者预后，值得推广。
关键词：颅脑损伤；早期同期；脑室腹腔分流术；颅骨修补术；脑积水
重度颅脑外伤患者早期行开颅手术清除血肿及碎裂脑组织并去除骨瓣是缓解颅内压及降低死亡率的重要方法，但术后此类患者发生脑积水、脑膨的几率偏高，严重影响患者的预后[1]。传统的方法是先行脑室腹腔分流手术，待半年后再行颅骨修补手术，这样，患者往往错过了最佳的康复时期。我们总结了2010年5月—2012年12月早期同期进行脑室腹腔分流及颅骨修补的58例颅脑外伤术后出现脑积水病例，对其临床资料、并发症及预后进行分析，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组58例颅脑外伤患者，其中男40例，女18例，年龄6～57岁，平均36.8岁。其中交通事故伤42例，高处坠落伤9例，其他原因致伤7例。入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）3～5分19例，6～8分29例，9～12分10例；其中44例患者出现单侧或双侧瞳孔散大。58例患者一经颅脑CT确诊，立即给予开颅减压血肿清除手术治疗，单侧减压48例，双侧减压10例；术后单侧减压病例因并发脑梗死、脑肿胀、颅内血肿再次行对侧减压6例。本组所以58例患者在病情稳定后均尽早行腰椎穿刺术释放血性脑脊液或腰椎置管持续引流，并对减压部位予以绷带或弹力带加压包扎预防脑膨出。
1.2 临床表现 本组表现为意识障碍难以恢复、严重神经功能障碍及颅内高压征状等。按GCS评分，3～5分12例，6～8分23例，9～12分16例，13～15分7例。肌强直、肌张力增高39例，局部脑膨出31例，并发硬膜下积液10例，清醒患者也表现明显的认知和语言功能障碍。影像学表现均呈不同程度的脑积水，停用脱水药后骨窗张力逐渐增高，甚至出现脑膨出。CT和MRI检查示脑室系统扩大，尤其是第三脑室近似圆形或椭圆形并且有室管膜下水肿征象，其中34例患者多次CT检查显示有脑室系统进行性扩大趋势，11例表现为侧脑室扩大不明显，仅第三脑室呈球形扩大或宽度大于1cm和部分室管膜下水肿征象。术前均常规行腰椎穿刺术测量颅内压及排除颅内感染，37例颅内压为10～18 cmH2O，21例颅内压为20～30 cmH2O。
1.3 手术方法 本组病例如确诊为外伤性脑积水和颅骨缺损，在取得患者家属签字同意后均尽早手术；其中11例表现为不典型脑积水，考虑到脑室扩大对患者神经功能恢复和预后有明显影响，也积极进行了手术。手术时间均在伤后3个月内，即31～90天进行。手术前0.5～2小时预防性使用抗生素，术后继续使用抗生素24~72小时。脑室腹腔分流管均采用可调压引流管，颅骨修补选用医用钛合金网材料，术前根据颅内压调节分流管压力，21例先调节为中压，37例先调节为低压。均在全麻下一次完成脑室腹腔分流术和颅骨修补术。术中先行脑室腹腔分流术，穿刺点选择根据病人的具体情况而定，可以选择对侧侧脑室额角、枕角或同侧侧脑室三角区行脑室腹腔分流术，引流出脑脊液，待颅内压下降，使膨出部分的脑组织回缩至与骨窗缘相平，再行钛网颅骨修补术。术中分离局部炎性粘连，分离头皮、颞肌及假性硬脑膜时应避免损伤硬脑膜造成脑脊液漏。安放钛网时注意保护硬脑膜，悬吊假性硬脑膜，引流管置于同侧三角区时注意保护引流管，防止钛网损伤引流管造成脑脊液漏，术后于头皮下留置引流管并加压包扎切口。
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1.4 疗效评定 术后2周、1个月，2个月对病人临床症状及影像学复查结果进行综合疗效评估，术后3～6个月按格拉斯哥预后评分方法进行预后判断，分为良好、中度残疾、重度残疾、植物生存（持续昏迷3个月以上）和死亡。
2 结 果
本组有50例（82.7%）患者术后神经功能障碍有不同程度的改善，表现为肌张力下降，认知功能、语言功能均有不同程度的好转，无明显变化8例。术后并发分流管堵塞2例（3.4%），再次出现颅高压症状，经更换分流管后好转；并发皮下积液1例，经穿刺抽液及加压包扎后痊愈；并发颅内感染2例（3.4%），经静脉使用头孢哌酮舒巴坦（舒普深）及万古霉素和鞘内注射万古霉素感染得以控制。本组所有病例均于术后1～4周复查头颅CT或MRI，原室管膜下水肿均有改善或完全消失，51例有不同程度的脑室缩小，其中37例基本恢复正常大小。GOS评分：恢复良好37例（63.8%），中度残疾11例（18.9%），无手术死亡病例。
3 讨 论
随着社会的不断发展，交通事故越来越多，重度颅脑损伤的病人也越来越多，因此各种对重度颅脑外伤病人的规范化救治和标准外伤大骨瓣减压的推广和应用也就越来越广泛，重型颅脑外伤的救治成功率不断提高，由此而产生的颅骨缺损、脑膨出、脑积水等并发症越来越多。因此对于此类并发症的治疗的重要性就凸显出来。
外伤性脑积水一般分为梗阻性和交通性两类，在治疗上通常选择脑室腹腔分流术[2]；在脑室腹腔分离手术指征的选择，目前有部分学者认为正常压力脑积水采取保守态度，特别是脑室不扩张的病例。但是笔者认为此类患者虽然整个颅内压不高，但中线部位的压力相对是高的，此类患者对于间脑受压造成的损害不可忽视，对于患者的意识和神经功能恢复非常不利。大多数作者认为脑积水是由于脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血加上手术操作引起的蛛网膜粘连和坏死的脑组织堵塞蛛网膜下腔所致，但我们在外伤后早期就注意以上原因的预防，所以术后早期均积极行腰椎穿刺术或持续腰椎置管引流并置换血性脑脊液，但此类患者仍出现外伤性脑积水。分析可能的原因主要为手术减压后颅骨缺损，尤其是大面积缺损破坏了颅脑正常合理的平衡，使颅腔容积处于可变状态，造成脑组织移位、变形，脑室扩大，脑实质内的水分流向严重紊乱，影响脑脊液的产生、循环及吸收，诱发或加重外伤性脑积水；脑组织变形移位牵拉颅内静脉血管，导致静脉回流不同程度受阻，也是造成术后脑积水的原因之一。
传统观念认为，对于伴有颅骨缺损的外伤后交通性脑积水多先行脑室腹腔分流术，待3～6个月后脑膜脑膨出消失后再行颅骨修补术，如有创伤感染者需待创伤愈合1年后施行，而对仍有颅内压增高或有严重神经功能障碍或精神失常者均列为手术禁忌证[3]。但笔者认为此类患者均存在严重意识或神经功能障碍，早期分流术后很多病例出现局部脑组织塌陷，加重脑移位，从而加重神经功能障碍；且脑外伤病例最佳恢复期为外伤后3个月内，如按传统的治疗方法，往往错过了患者最佳恢复期的治疗，神经功能可能出现不可逆的损害。所以对于初次为无菌手术的闭合性颅脑损伤、手术后无颅内及手术部位感染者，3个月不应成为手术时间的绝对界限，严重的神经功能障碍也不是手术的绝对禁忌证。我们对于此58例患者选择脑室腹腔分流术和颅骨修补术早期同时进行，取得了满意的疗效。一方面增加了手术的协同效应以及减少并发症的发生，术中先行脑室腹腔分流术，使膨出的脑组织回落至骨窗平面，修复颅腔原有形态，有利于恢复正常的颅内压及脑的生理功能，避免了分流术后脑组织的移位，也缩短了颅骨缺损的暴露时间，降低了因缺少颅骨保护而发生并发症的危险；另一方面，减少了因手术次数及麻醉次数增多所带来的风险，降低了并发症、后遗症的发生率[4]。另外患者均采用可调压引流管，解决了术后过度引流或引流不足造成病人临床症状不能缓解的问题，及时跟进病人的实际情况进行综合分析，及时调整分流管压力。
综上所述，我们认为早期、同期进行脑室腹腔分流术和颅骨修补术对于颅脑外伤后脑积水合并颅骨缺损的患者是一种有效的、切实可行的治疗手段，值得我们在临床上推广应用。
参考文献：
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[3]段国升，朱 诚.手术学全集?神经外科手术学[M].第2版.北京：人民军医出版社，2004：110.
[4]张世忠，邹志浩，徐如祥.颅脑外伤后同期行脑室-腹腔分流及颅骨修补术的疗效分析[J].中华神经外科杂志，2005，21（8）：494-496.
论文作者:张林涛,徐增良,邱会英
论文发表刊物:《健康世界》2015年2期供稿
论文发表时间:2015/11/17
标签：脑室论文; 颅骨论文; 脑积水论文; 术后论文; 腹腔论文; 颅脑论文; 患者论文; 《健康世界》2015年2期供稿论文;