【摘要】目的 探讨改良阴式非脱垂子宫切除术的临床效果。方法 自2012 年9 月到2014 年8 月，对35 例阴子宫肌瘤、子宫腺肌病、异常子宫出血-o、子宫内膜不典型增生、宫颈上皮内瘤样变二-三级行改良阴式全子宫切除术（观察组），与同期开腹全子宫切除术42 例（对照组）对照。结果 两观察组手术时间少于对照组，差异有显著性（Ｐ<０．０５）；观察组术中出血量及术后肠功能恢复时间均低于对照组；术后止痛药物应用少于对照组；术后病率（手术24 小时后的5 日内每天有间隔4 小时的两次以上体温达到或超过38℃）低于对照组，总住院时间短于对照组，差异均有显著性（Ｐ<０．０５），总住院费用略少于对照组，差异无显著性（Ｐ＞０．０５）。结论 改良非脱垂子宫经阴道全切除术是一种创伤小、恢复快、疼痛轻、住院时间短、腹部无瘢痕的微创手术方式，操作精简、经济，适应征广泛，适于各级医院广泛开展。
【关键词】子宫切除术；阴式；改良【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）11-0510-02
随着经济、社会的发展及医学模式的转变，广大临床医师及患者的微创意识明显增强。微创理念在妇科领域深入人心，各种微创术式广泛推广。经阴道子宫切除术亦即利用阴道这一自然腔道施行的全子宫切除术，其创伤小、恢复快、腹部无疤痕、肠道干扰小等优点，受到患者青睐，但其局限的操作空间使该术式过去主要应用于脱垂子宫的切除。为拓宽阴式手术的适应症，我们对手术进行改良，使其应用于非脱垂子宫的切除。为探讨改良阴式非脱垂子宫切除术的临床效果，笔者对我院2012 年9 月到2014 年8 月间行改良阴式非脱垂子宫切除术35 例，与同期开腹全子宫切除术35 例对照研究，取得满意效果。总结如下。
临产资料1.1 一般资料 阴式手术组有全子宫切除指征病例（非子宫脱垂）35 例，其中子宫肌瘤18 例，子宫腺肌病9 例，异常子宫出血-O（药物治疗无效）3 例，异常子宫出血-不典型增生2 例，宫颈上皮内瘤变（2-3 级）3 例。年龄41-52 岁，其中子宫肌瘤最大6*5cm，最小4*4cm，肌瘤最多4 个。选取同期近相同病因行开腹全子宫切除42例作为对照组，其中子宫肌瘤20 例，子宫腺肌病11 例，异常子宫出血-O（药物治疗无效）4 例，异常子宫出血-不典型增生3 例，宫颈上皮内瘤变（2-3 级）4 例。年龄42-54 岁，其中子宫肌瘤最大7*6cm，最小4*4cm，肌瘤最多5 个。两组患者年龄、子宫疾病类型、子宫大小、合并症等比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。所有患者术前均经充分评估除外生殖系统恶性肿瘤可能，均无明确手术禁忌症，检查子宫活动度较好，盆腔无严重粘连，所有患者均完成生育且对子宫切除充分知情同意。
1.2 方法 术前准备观察组与对照组基本一致，术前三天阴道冲洗，术前一天肠道准备；两组患者均选择连续硬膜外麻醉。
1.3 手术步骤1.3.1 改良阴式全子宫切除术 1.患者取截石位，常规消毒、铺巾，一次性导尿，充分暴露并消毒阴道、宫颈，宫颈钳钳夹宫颈前、后唇,宫颈旁注射1/20 万肾上腺素盐水10-20ml（有高血压病使者宫颈旁注射缩宫素10-20 单位）以减少出血。2.在宫颈近膀胱皱襞约5mm始以电刀或冷刀环形切开阴道粘膜全层，4 把组织钳钳夹宫颈前唇及阴道前壁残端，锐性分离膀胱宫颈韧带，充分分离膀胱宫颈间隙，外推输尿管、上推膀胱，调整阴道拉钩，充分暴露并剪开子宫膀胱反折腹膜，向两侧扩大切口，阴道拉钩保护膀胱，钳夹宫颈后唇并上提，自后穹窿切开阴道粘膜全层，直接剪开子宫直肠反折腹膜进入腹腔，阴道拉钩保护直肠。3.剪刀紧贴宫颈垂直剪断主韧带及骶韧带全层，不钳夹、不缝扎，向上、外推撕子宫骶、主韧带残端。4.充分暴露子宫血管主干，钳夹子宫血管，7 号丝线缝扎并切断，钳夹血管残端紧贴宫旁向上推撕达宫旁阔韧带无血管区，换直角钳钳夹后7 号线结扎加固，同法处理对侧。5.向外牵拉子宫，剪刀直接剪断两侧阔韧带无血管区残余宫旁组织。6.自前穹窿直接翻出子宫体，以固有韧带钩钳自一侧钳夹切断卵巢固有韧带、圆韧带及输卵管峡部，双7 号线接扎加固，同法处理对侧，游离子宫并取出。如子宫过大直接取出困难时，采用子宫碎切法、对半切开法等方法逐步缩小体积，以便充分暴露术野，同前方式处理一侧附件蒂，娩子宫于阴道外，以便处理对侧附件蒂。7.若有附件手术指征则以卵圆钳钳夹暴露附件，行附件切除或囊肿剔除等；检查双附件如无异常，仔细检查各残端有无出血，常规7 号丝线加固子宫血管残端。8.将阴道残端粘膜全层及前后腹膜一起共四层以左右两个半荷包缝合，中间打结，必要时中间间断加固1-2 针。附件残端及主、骶韧带残端固定于阴道两侧以加固阴道环。9.常规留置导尿管持续开放24 小时，肛门指诊除外直肠损伤，凡士林纱布卷填塞阴道6-12 小时。
1.3.2 开腹全子宫切除术，手术方式及手术步骤同传统开腹手术一致。
11.44 统计学方法 计数资料采用X2 检验，计量资料采用均数（X±s）表示。
2 结果两组手术均顺利，观察组无中转开腹者，无膀胱、直肠或输尿管损伤病例。术后观察组使用止痛药比例25．7％，明显低于对照组的比例66.7％（Ｐ＜０．０５）。两组术后病率、肛门排气时间、总住院时间比较观察组优于对照组，差异有显著性（Ｐ＜０．０５），手术时间及术中出血量比较观察组明显低于对照组，差异有显著性（Ｐ＜０．０５），住院总费用观察组低于对照组，但差异无显著性。
见表１。
表１ 两组患者情况比较
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3 讨论 子宫切除术作为妇科常见经典术式，在解除诸多患者子宫疾病尤其是良性疾病方面发挥了极大作用，其手术途径多样。阴式子宫切除术式已有百余年的历史，以往仅用于盆腔脏器脱垂的患者。阴式手术经阴道自然腔道，创伤小、术后疼痛轻、术后病率低、恢复快、住院时间短、腹部无疤痕，符合女性患者爱美的心理［１］，受到广大患者青睐。随着医师阴式手术技术的提高及特殊器械的发展应用，阴式子宫切除术的主要适应征不断拓展：（１）症状性子宫肌瘤、子宫腺肌病、异常子宫出血-O（药物治疗无效）及宫颈中－重度瘤样病变等良性疾病。（２）子宫不宜超过孕１２周大小，谢庆煌等［２］报道子宫体积小于或等于１６孕周的非脱垂子宫经阴道全切除术也是安全可行的，柳晓春等[３]报道非脱垂子宫经阴道全切除术切除的子宫最大质量为1685ｇ，张毅等［４］报道非脱垂子宫经阴道全切除术切除的子宫最大质量超过2600ｇ。但手术并发症与子宫体积正相关。（３）对于有盆腔手术操作史，尤其盆腔炎及子宫内膜异位症致盆腔严重粘连者不宜行阴式手术［５］，若要经阴道切除，建议腹腔镜辅助下完成，以免发生严重副损伤，给患者造成不必要的伤害，随着腹腔镜技术的推广，这类手术可被腹腔镜全子宫切除术或腹腔镜辅助阴式全子宫切除术所替代。（４）合并附件病变时，刘仙等［６］报道非脱垂子宫经阴道全切除术探查及处理附件是安全可行的，谢庆煌等［２］报道非脱垂子宫经阴道全切除术同时处理直径小于或等于６ｃｍ的卵巢单纯性囊肿是可行的，本观察组有２例合并卵巢单纯性囊肿顺利剔除，最大直径约４ｃｍ。本观察组术后肠功能恢复快于对照组，术后疼痛及术后病率低于对照组，住院时间短于对照组，差异均有显著性（P<0.05）。经阴道手术视野及操作空间小，对术者技术水平要求高，术者必须熟悉盆腹腔解剖层次及毗邻关系、具备较强的手术基本功［７］。阴式手术的上述特点决定了其特有手术并发症：（１）副损伤，其中直肠损伤较少，易发生于子宫与直肠致密粘连的子宫内膜异位症患者，而膀胱、输尿管的损伤相对多见［８］，各个文献报道发生率不一。本观察组无相关损伤病例，可能与病例较少有关，也可能与有效的技术改良有关，需大样本随机对照研究证实。（２）出血、感染，谢庆煌等[２]报道阴式手术后出血的发生率约为２．８％，主要与术者操作技术和操作空间局限有关。本观察组处理血管及缝合的方法有效减少了术中术后出血的发生。（３）中转开腹：主要发生于术中盆腔广泛而致密的粘连、术中副损伤等情况，必要时术中应尽早改变手术方式，防止邻近脏器的损伤，本观察组1例既往剖宫产史、盆腔严重粘连，因进腹困难中转开腹完成手术，发生率为２．７％。本观察组为扩大手术视野及操作空间，减少并发症，特参照张毅等［４］经阴道手术学作了以下几点改进：（１）阴道黏膜切口位置选择适当，易分离膀胱、保护输尿管及进入腹腔［９］；（２）阴道后穹隆直接剪开并向两侧分离以打开直肠子宫腹膜返折，不必从宫颈处推开，既减少出血，又节约手术时间；（３）剪断主骶韧带后不予结扎，充分暴露并结扎子宫血管主干，安全又牢固；（４）充分剪开阔韧带前后叶无需分步钳夹、剪切及缝扎，减少手术步骤；（５）子宫过大可行宫颈切除、子宫肌瘤剔除术、子宫分碎术等。（６）固有韧带钩钳的使用简化了操作。（７）阴道残端的缝合采取从前壁中点为起点向两侧连续两个半荷包盆底腹膜及阴道壁黏膜4 层缝合，必要时中间全层加固1-2 针，以利于止血、盆腔腹膜化，减少粘连，缝合时将附件残端及主骶韧带残端固定于阴道残端，以加固阴道环，预防阴道穹窿脱垂［３］［４］。本对照组手术时间明显短于对照组，术中出血少于对照组，差异均有显著性（P<0.05），充分体现了改良的价值。
综上所述，改良非脱垂子宫经阴道全切除术是一种创伤小、恢复快、疼痛轻、住院时间短、腹部无瘢痕的微创手术方式，操作精简、安全经济，适应征广泛，适于各级医院广泛开展［１０］。
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论文作者:夏志燕 黄晓玲
论文发表刊物:《医师在线》2015年6月第11期供稿
论文发表时间:2015/8/27
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