白少霞 程慧
(内蒙古乌海市蒙中医院 016000)
【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）37-0275-02
一、建立日期
2013年 11月 11日，科室：脾胃肝胆呼吸科，建立人：程慧。
二、患者资料
1.姓名：小森；性别：男；出生日期：1938年10月2日；住院号：1302914。住院时间2013年11月 11日；出院时间2013年11月20日。身高(cm)：165；体重(kg)：60；体重指数：23.87；血型：不详；血压mmHg：180/60mmhg；体表面积：61.00；不良嗜好（烟、酒、药物依赖）：吸烟30余年，否认嗜酒。
2.主诉和现病史：主诉：间断性咳嗽、气短10余年，加重1周。现病史：患者10余年前无明显诱因出现咳嗽、气短等症状，就诊于樱花医院，诊断为肺心病，住院好转出院。近3年患者上述症状反复出现，春秋两季好发，就诊于我院，每年平均住院2-3次，经对症治疗好转后出院。1周前患者因受凉感冒后再次出现气短，伴有咳嗽、咳黄色粘痰，不易咳出，休息后症状缓解不明显，今为求进一步诊治，就诊于我院门诊，门诊以肺心病收入院。
3.既往病史：高血压、冠心病，否认糖尿病。
4.家族史：家族中无与患者症状类似者，无遗传病史，无传染疾病史。
三、初始治疗方案分析
1.抗感染治疗：患者老年男性，近期咳嗽加重，咳黄色粘痰，有气短，活动后加重，口唇轻度发绀，桶状胸，听诊双肺呼吸音粗，左肺明显，左肺可闻及干性啰音。血常规检查回报:血象正常。患者属于慢性阻塞性肺疾病。因此不能排除铜绿假单胞菌和耐药菌感染的危险因素，初始经验治疗应覆盖以上可能致病菌。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆哌拉西林舒巴坦的血清蛋白结合率17-22%，哌拉西林与舒巴坦广泛分布于各组织及体液中，包括肺、胃肠道粘膜，哌拉西林半衰期为0.6-1.2小时，舒巴坦的半衰期为1小时左右。此治方案经验性抗感染治疗，药师认为选药合理，能覆盖患者可能获得的常见致病菌。但是药师认为哌拉西林舒巴坦一天一次静脉滴注不合理，因为哌拉西林舒巴坦属于时间依赖性抗生素，因此该类药物将日剂量分次给药，增大接触时间以达最优化的疗效和最低的细菌耐药率。哌拉西林舒巴坦钠的半衰期为1小时左右。每日要2-3次给药。如果每天给药1次，将不能保持下个细菌繁殖有足够的血药浓度，杀菌效果差，细菌易耐药。
2.平喘治疗：患者咳嗽、咳痰，气短明显，诊断为慢性阻塞性肺疾病，根据《慢性阻塞性肺疾病诊治中国专家共识（草案）2012》，首先给予控制性氧疗。这些药物可以改善临床症状和肺功能，联合吸入糖皮质激素和β2受体激动剂，比各自单用效果好，噻托溴铵为长效抗胆碱药，长期吸入可增加深吸气量，减低呼气末肺容积，进而改善该患者的呼吸困难，提高运动耐力和生活治疗，也可减少急性加重频率。茶碱类药物沙美特罗替卡松、噻托溴铵、多索茶碱联合松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。临床药师认为选药合理。
3.化痰止咳治疗：患者咳嗽，咳黄色粘痰，大量黏液分泌物，可促使继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气。氨溴索为粘液溶解剂,能增加呼吸道黏膜浆液腺的分泌,减少粘液腺分泌,从而降低痰液粘度；还可促进肺表面活性物质的分泌,增加支气管纤毛运动,使痰液易于咳出。复方鲜竹沥液具有清热化痰的作用，从而减少痰液对支气管的刺激，减轻呼吸道阻塞和炎症反应，改善肺通气功能，使症状得以缓解。
四、初始药物治疗方案监护计划
1.抗感染治疗监护：临床药师每日监测患者体温，咳嗽，咳痰性状及痰量的变化。实验室检查方面监测患者血常规指标，血气分析指标，胸部影像学变化情况。关注痰标本细菌培养结果。
临床药师每日监测患者用药过程中是否出现过敏反应，如药物热、皮疹、面部潮红，注意注射部位红肿热痛，注意观察患者是否出现恶心、呕吐、腹泻等消化道不良反应。
2.平喘治疗的监护点：监测患者喘息、气短症状的改善及肺部哮鸣音的变化；实验室检查方面，监测患者血常规指标，血气分析指标，肺部功能的变化情况。使用沙美特罗替卡松时临床药师每天监测患者是否出现头痛、肌肉震颤等症状。注意监测患者的睡眠状况、精神状况。
3.止咳化痰治疗的监护点：临床药师每日监测患者咳嗽、咳痰，痰的性状及痰量的变化，是否易咳出。氨溴索主要监测患者是否出现胃部灼热、消化不良等症状，注意观察患者是否出现过敏反应，主要是皮疹。
五、药物治疗日志
1.2013年11月11日（入院第一天）。患者因间断性咳嗽、气短10年，加重1周入院，入院诊断为慢性阻塞性肺疾病，慢性胃炎。
2.2013年11月14日（入院第四天）。患者咳嗽、咳痰较前好转，痰由黄色粘痰变为白色泡沫痰，气短也较前好转。治疗过程中患者未出现上述不良反应，继续抗炎、平喘、止咳化痰治疗。
3.2013年11月17日（入院第七天）。患者偶有咳嗽、无明显咳痰，活动后稍感气短，查体：双肺呼吸音清，左肺干性啰音消失。患者肺部啰音消失，病情好转，因此今日停用多索茶碱。
4.2013年11月19日（入院第九天）。患者无咳嗽、咳痰，无明显活动后气短，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。患者已经明显好转，今日出院。院外避免受凉感冒，继续吸入沙美特罗替卡松和噻托溴铵粉雾剂。
六、药物治疗总结
1.抗菌药物的使用和选择：患者因慢性阻塞性肺疾病入院，首先对可能致病菌进行判断。不能排除铜绿假单胞菌的危险因素。经验性使用抗菌药物应该覆盖以上致病菌，在根据后期痰标本培养结果，针对性选择抗感染药物。
临床药师每日监测患者肺部感染体征和实验室检查值的变化情况，监测患者用药过程中是否出现过敏反应及可能的胃肠道功能紊乱，并注意监测患者血常规、生化指标的变化情况。
2.平喘药物的使用和选择：慢性阻塞性肺疾病的患者，其治疗原则首先是给予吸氧治疗纠正呼吸。该患者的平喘治疗方案中首先给予沙美特罗替卡松、噻托溴铵吸入剂以及静脉滴注多索茶碱。三者联合因作用机制不同，药代动力学特点不同，且分别作用于不同大小的气短，故联合应用松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，可以获得更大的支气管扩张作用，是控制COPD症状的主要治疗措施。临床药师认为选药合理。
3.对患者出院后的注意事项及用药教育：嘱咐患者出院后（1）避免着凉、感冒，注意休息、加强营养。（2）建议规律用药：沙美特罗替卡松吸入剂50μg/250μg，1 吸/次，2次/日吸入，噻托溴铵粉吸入剂18μg/日，雾化吸入。
临床药师对患者进行出院带药的用药教育，再次把沙美特罗替卡松和噻托溴铵粉吸入剂的使用方法及每日用量告诉患者，如果出现气管哮鸣音和气喘加重，请患者立即停止使用，并请患者及时和医生联系。 噻托溴胺气雾剂的吸入方法如下：（1）向上拉打开防尘帽，然后打开吸嘴。（2）从疱状包装中取出一粒胶囊，将其放入中央室中。（3）用力合上吸嘴直至听到一声卡嗒声，保持防尘帽打开。（4）手持药粉吸器使吸嘴向上，将绿色刺孔按钮完全按下一次，然后松开，这样可在胶囊上刺出许多小孔，当您吸气时药物便可释放出来。（5）完全呼气。举起药粉吸入器放在嘴上，用嘴唇紧紧含住吸嘴，保持头部垂直，缓慢的深吸气，其速率足以能听到胶囊震动。吸气到肺部全充满时，尽可能的长期屏住呼吸，同时从嘴中取出药粉吸入器。（6）再次打开吸嘴，倒出用过的胶囊并弃之。
论文作者:白少霞,程慧
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年37期供稿
论文发表时间:2014-4-14
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