河北张家口解放军第251医院 骨科 河北张家口 075100
【摘 要】目的：探讨微型钢板与空心加压螺钉治疗跖跗关节损伤的疗效。方法：2012年1月至2014年1月我院收治并给予手术治疗的闭合性跖跗关节损伤的患者51例，其中26例患者行切开复位背侧微型钢板内固定术，25例患者行切开复位空心加压螺钉内固定术，术后所有患者均获得12～25个月的随访。应用Maryland足部评分系统对所有患者进行疗效评价。同时对两种内固定方式发生骨性发关节炎和二次行关节融合手术率进行比较分析。结果：背侧钢板内固定治疗可使患者足部功能评价总优良率（84.62%）优于空心加压螺钉内固定治疗（72%） (P<0.05)。术后常见的并发症关节炎在治疗组出现例数要少于对照组(P＜0.05)；关节融合再次手术例数治疗组较对照组少见(P＜0.05)。结论：背侧微型钢板内固定术治疗跖跗关节损伤效果较好，并发症少。
【关键词】跖跗关节损伤；背侧微型钢板内固定术；治疗效果；并发症；临床观察
【中图分类号】R684 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0634-02
Comparative analysis of curative effect between Dorsal mini plate internal fixation and cannulated screw fixation for the lisfranc curative effect of joint damage
Zheng Tiegang，Liu Aiwen
The 251ST Hospital of PLA The ward of Orthopedic 075100 Hebei province Zhangjiakou city
【Abstract】Objective: To investigate the dorsal mini plate internal fixation and cannulated screw fixation for the treatment of Lisfranc curative effect of joint damage.Methods: 51 patients who were lisfranc curative joint damage from to 2012 January in 2014 January in our hospital. Including 26 cases of patients underwent open dorsal reduction and mini plate internal fixation, 25 patients underwent open reduction and cannulated screw fixation after operation, all the patients were 12 ~ 25 months follow up. Application of Maryland foot score system effect evaluation was performed on all patients. At the same time of two kinds of internal fixation methods bony arthritis occurred and two joint fusion for comparative analysis operation rate.Results: Dorsal plate internal fixation for the treatment of patients with foot function can make the evaluation of the total excellent rate (84.62%) was better than that of hollow compression screw internal fixation for the treatment of (72%) (P<0.05). Postoperative complications of arthritis commonly in the treatment group the number of cases to be less than that of the control group (P < 0.05); joint fusion operation again in treatment group than in the control group of rare cases (P < 0.05)Conclusion: Dorsal mini plate internal fixation for treatment of Lisfranc joint injury has good effect, less complications.
【keyword】Lisfranc joint injury, dorsal mini plate internal fixation, treatment, complications, clinical observation
Lisfranc关节即跖跗关节，跖跗关节复合体包括组成跖跗关节的骨、关节与韧带等全部结构，跖跗关节参与组成足内侧纵弓（第一跖骨、内侧楔骨）外侧纵弓（第5跖骨、骰骨）和中间横弓（内中外楔骨、骰骨），Lisfranc关节损伤即跖跗关节骨折脱位，为一种广义的关节内损伤[1-3]。虽本病在外伤骨折中较为少见（0.2%～0.8%）[2]，但在临床诊疗中易误诊，致残率高，切开复位内固定作为目前最常见的治疗方法，但现有的几种内固定方式仍存在感染、固定不牢，复位丢失、足背动脉损伤、螺钉断钉等诸多不足[1-4]。近几年来我院骨科在总结既往单纯克氏针或螺钉固定的临床经验上，积极探索背侧微型钢板治疗Lisfranc 关节损伤，并取得了较好治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年1月至2014年1月在我院手术治疗闭合性跖跗关节损伤患者51例，男性30例，女性21例，年龄21~65（35.9±5.6）岁，所有患者入院均行足X线片及CT检查，损伤按照Myerson[1]分型，A型17例，B1型9例，B2型11例，C1型6例，C2型8例，其中25例患者行切开复位空心加压螺钉内固定术，26例患者行切开复位背侧微型钢板内固定术。
1.2 手术治疗方法
1.2.1 空心加压螺钉内固定术
患者选择腰硬联合麻醉，手术时取平卧位，在足背第一、二跖跗关节间隙做纵向切口，向外侧拉牵拇长伸肌腱，游离足背动脉和腓深神经，通过橡皮条把足背动脉和腓深神经向内侧方向牵开，充分显露中间及内侧楔骨间隙和第一、二跖跗关节，在探查关节脱位和骨折情况时，把游离软组织、血肿、骨折碎片彻底清理干净[5,6]。用复位巾钳对第一、二跖跗关节进行完全复位，沿Lisfranc韧带方向用导针对其临时固定，把直径3.5mm 的空心加压螺钉顺导针方向拧入第二跖骨基底并加压，然后分别用空心螺钉固定第一、三跖跗关节。完成上述操作步骤之后，剩下的跖跗关节可自动复位，视情况用克氏针或空心加压螺钉固定第四、五跖跗关节。如图1所示。
1.2.2 背侧微型钢板内固定术
患者选择腰硬联合麻醉，手术时取平卧位：①取第1、2跖跗关节背侧中间切口，仔细分离至深层，找到拇长伸肌拉至内侧，暴露第1、2跖跗关节。②复位第1跖跗关节并采用克氏针临时固定，克氏针依次固定Lisfranc关节（内侧楔骨和第2跖骨）、第2跖跗关节。③对于存在第3跖跗关节骨折移位患者，在第3、4跖跗关节背侧间行第2切口，克氏针临时固定第3跖跗关节，恢复关节面解剖关系。④最后，两枚克氏针分别从第4、5跖骨基底部打入骰骨做确切性固定第4、5跖跗关节，并截去体外部分，埋头处理。⑤采用微型钢板背侧固定第1跖跗关节，不加压，两端（内侧楔骨和第1跖骨）分别用3枚螺钉固定，注意在足屈曲内收位保持跖跗关节面完整，直视下和透视下正侧位保持关节面平整。⑥同样的方法固定第2跖跗关节，若第1、2楔骨间无移位，则此时第1、2跖跗关节稳定。若第3跖跗关节不稳，则采用同样方法固定，伤口缝合。如图2所示。
1.3 术后处理
术后患肢敷料包扎，抬高患肢，8~12周拔出外侧克氏针，拄拐部分负重行走，24~32周取出螺钉或背侧微型钢板，患足可完全负重行走。
1.4 疗效判定
采用Maryland足部评分系统[7]进行评定:优：无疼痛，行走正常，恢复原来工作，评分为90～100分；良：行走基本正常，可有轻微的行走痛，但恢复原来工作，评分为75～89分；可：跟骨畸形复杂，足底有骨赘和足垫且损伤严重，有较明显行走痛及轻微跛行，体力劳动者需改变工种，评分为50～74分；差：术后感染、骨髓炎，造成骨量缺损，关节僵直，遗留残疾，评分＜50分。
复位评价标准[8,9]：解剖复位：术后利用C型臂X线机观察骨折部位的复位情况，未见脱位现象，与正常解剖相符。近解剖复位：骨折部位存在脱位现象，脱位距离低于2mm；非解剖复位：骨折部位脱位距离超过2mm。解剖复位率=(解剖复位+近解剖复位)/总例数×100%。
1.5统计学方法
应用SPSS 17.0软件包进行统计分析，计数资料采用卡方检验。
2 结果
所有患者术后均随访12~25月，51例患者中，23例患者的临床疗效为优，占45.10%；17例患者的临床疗效为良，占33.33%；11例患者的临床疗效为可，占21.57%；临床疗效为差的患者无；总体优良率为78.43%；采用切开复位背侧微型钢板内固定术治疗的26例患者中，13例临床疗效为优，占50.00%，9例患者临床疗效为良，占34.61%；4例患者临床疗效为可，占15.38%，无疗效为差的患者，优良率为84.62%；采用切开复位空心加压螺钉内固定术治疗的25例患者中，10例临床疗效为优，占40.00%，8例患者临床疗效为良，占32.00%；7例患者临床疗效为可，占28.00%，无疗效为差的患者，优良率为72.00%；采用切开复位背侧微型钢板内固定术治疗与采用切开复位空心加压螺钉内固定术治疗患者的效果比较，差有统计学意义(P<0.05)；采用切开复位背侧微型钢板内固定术治疗的26例患者中，2例出现骨性关节炎，其中1例患者再次手术行跖跗关节融合术；采用切开复位空心加压螺钉内固定术治疗的25例患者中，5例出现骨性关节炎，其中3例患者再次手术行跖跗关节融合术。
3 讨论
由于工作环境、生活方式和运动不慎等诸多因素，跖跗关节损伤的发病率逐年升高，跖跗关节损伤作为中足损伤类型中较常见和较严重的一种，因中足结构复杂，包括了跖跗关节、跖骨间关节以及韧带组织等，故治疗方法不当，常导致患者足部疼痛、关节愈合畸形改变、行走障碍、进而影响正常生活工作，甚至造成终身残疾[1,2,4]。以往治疗多靠石膏固定，中医手法复位等治疗为主，但上述方法均无法确保疗效的可靠、安全，且常常治疗后并发足部僵硬、肿痛，甚至形成创伤性平足，严重影响患者日常生活、工作能力[2,4]。近年来，有关跖跗关节损伤的手术治疗越来越受重视，其中主流治疗标准方案以切开复位内固定为主[10,11]，但目前有关切开内固定方式方法多种多样，常见的有空心螺钉、克氏针等固定措施，但单一的治疗常常存在诸多缺陷，其中我们常见的空心螺钉内固定[12]，虽可以使跖跗关节骨折脱位坚强固定，并可以较早活动，促进功能恢复，但该方法的缺点在于螺钉对关节面形成较大的损伤，使骨关节炎发生率明显提高，如上文提到的螺钉组的骨关节炎发生率高达20.00%，严重影响患者后期功能恢复。而克氏针虽对患者关节面损害小，易操作，但细长的克氏针容易折断、关节骨折碎块易移位、骨折复位丢失，导致中足关节不稳，故单一克氏针固定的远期效果备受争议。
故我们一直积极探寻对跖跗关节损伤手术治疗的新方法，解剖复位、减少关节面损伤、坚强固定，恢复正常足弓，避免手术后期带来的骨关节炎改变，保留关节是当今骨科医师积极探索的话题。近来我们采用背侧微型钢板内固定治疗跖跗关节损伤取得了较好的疗效。不仅能获得良好关节稳定，有利于Lisfranc韧带的修复，且降低了骨关节炎及再次手术关节融合的发生率。如本研究结果显示，背侧微型钢板内固定治疗可使患者足部功能评价总优良率（84.62%）明显优于螺钉内固定治疗（72%） (P<0.05)；术后常见的并发症骨关节炎发生率为7.69%，远远低于空心加压螺钉治疗方法；再次手术关节融合率为3.85%，也明显低于螺钉组。
我们认为背侧微型钢板内固定治疗跖跗关节骨折脱位优于空心加压螺钉。本手术方法的优点在于背侧钢板固定起到弥补单独使用克氏针固定存在关节骨折碎块移位，关节面复位欠佳，克氏针置入关节后易松动，导致中足关节不稳固的缺点；同时又弥补了空心加压螺钉对关节面严重破坏的不足。所以应用背侧微型钢板内固定治疗跖跗关节损伤，固定牢靠，损伤小，效果佳。
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作者简介：
郑铁钢，男，副主任医师，医学硕士，毕业于第一军医大学，本科，主要研究方向：临床骨科。
论文作者:郑铁钢,刘爱文
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/21
标签：关节论文; 螺钉论文; 损伤论文; 患者论文; 疗效论文; 钢板论文; 跖骨论文; 《中医学报》2015年9月第30卷供稿论文;