王恒 邓伟 弋石泉 殷勇 谢成 杨帆 尹乾斌
（绵阳市骨科医院 四川 绵阳 621000）
【摘要】目的：通过对58例髌骨骨折手术治疗的分析，探讨对髌骨大块骨折简单化、小创伤的治疗方案。方法：对全部的58例患者均采用0.8mm双股钢丝行髌前张力带固定，术后早期行膝关节功能练习。结果：随访12～30个月，58例均获得骨性愈合。按张春才疗效标准评定：优41例，良14例，可3例，优良率达94.8%。全部病例均愈合良好，其中2例发生钢丝锻裂，但骨折未移位，经保守治疗骨折愈合，1例发生钢丝断裂后骨折移位，经再次手术治愈。结论：该内固定法治疗髌骨骨折坚固可靠，允许早期功能锻炼，与克氏针张力带内固定的效果相似，而操作简易，创伤较小，费用较低，并发症少，尤其对横断形及骨折块较大的粉碎性髌骨骨折是值得推荐的治疗方法。
【关键词】 髌骨骨折; 单纯双股张力带钢丝; 内固定
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）15-0158-02
髌骨骨折是骨科常见创伤，约占全部骨折的1.05%，大部分由间接及直接暴力所致。其主要影响为伸膝装置连续性丧失及潜在的髌股关节失配。近年来，国内外对髌骨骨折的治疗观点逐渐趋向一致，普遍认为张力带内固定能早期活动，可达到骨折愈合与功能恢复齐头并进的效果，我院于2009年4月—2013年8月对58例髌骨横形及大块粉碎性骨折采用本手术方法进行了治疗,取得了较好的临床效果,现报告如下:
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组病人58例，男27例，女31例，年龄28～79岁，平均49岁。受伤后入院最短时间20分钟，最长时间9天。横形骨折51例，大块粉碎性骨折7例(严重的粉碎性骨折及下极骨折、纵形骨折因另法治疗，故未列入其中)。损伤情况：
跌跪伤36例，车祸伤18例，撞伤4例；骨折类型：横断形42例，粉碎性16例（为大块粉碎）。单纯髌骨骨折46例，合并同侧股骨骨折3例，合并皮肤擦伤6例，合并肱骨近端骨折1例，合并桡骨远端骨折2例。全部均为闭合性骨折。
1.2 治疗方法
入院在伤后6小时内者采用急诊手术，肿胀严重、有皮肤擦伤或错过急诊手术时机者，待肿胀消退或擦伤愈合后再手术，合并股骨骨折者入院后先行骨牵引，待肿胀消退后形同期手术；合并肱骨近端及桡骨远端骨折者先行该处骨折的手法复位外固定，再处理髌骨骨折。
在止血带控制下（合并同侧股骨骨折者除外），采取髌前纵形切口长约6～8cm，翻开皮瓣，显露髌骨断端及两侧的支持带，清理积血，若为大块粉碎性骨折，根据情况先将其与近折端或远折端复位，1.2或1.5细克氏针固定，处理好针尾，然后再按横形骨折处理。
固定方法 选用0.8mm,对折成双股，用钢丝引导器（或用16号硬膜外穿刺针前端弯成弧形代替）从紧贴髌上极的股四头肌肌腱中穿过引导钢丝，注意进针点与出针点之间的距离不超过髌骨最宽部的2/3为宜，再同法引导钢丝另一端自紧贴髌下极的髌韧带中穿过，收紧钢丝，注意将钢丝置于髌前，多数在助手协助下即可一次性复位成功。透视检查关节面平整后，在屈膝30°位紧丝钳拧紧钢丝接头，剪短钢丝尾部，弯埋于切口附近，方便日后取出。粉碎性骨折在固定钢丝圈内再同法加强一圈（图1）。
固定毕，被动屈伸膝关节，检查固定牢固后，常规冲洗，修补股四头肌腱扩张部，分层缝合伤口，厚敷料及弹力绷带包扎，不用外固定。术后第二天即行膝关节屈伸练习及扶双拐下床行走。
2.结果
随访 7～48 个月，平均 20.3 个月。随访发现：髌骨纵径变长（<5mm）4 例；髌骨增大（< 5mm）3 例；未见钢丝割入骨质的病例。骨性愈合时间：最早8周，最迟 16.2 周，平均 11.7 周。疗效评定按张春才标准[1]，优：膝关节功能正常，髌骨关节面解剖愈合；良：膝关节功能正常，偶痛，或伴有髌骨关节面阶梯≤2mm；可：膝关节伸屈可达健侧水平，但下蹲吃力，膝部时有酸痛感，或伴有髌骨关节面阶梯 <3mm；差：膝关节屈曲≤90°，不能完全下蹲，膝部经常酸痛且明显，或伴有髌骨关节面阶梯≥3mm。本组结果 优：41例 70.7%；良：14 例 24.1%；可：3 例 5.2%；差：无。优良率达94.8%。
3.讨论
髌骨骨折治疗的目的在于恢复关节面的平整，恢复伸膝装置，并确切固定，以允许早期活动[2]。应用张力带技术治疗髌骨骨折其疗效为国内外的医疗实践所肯定，但材料的选用及构成的方式则多种多样，各不相同，而术后并发症的发生亦并非少见[3-6]。据报道[7]，应用克氏针钢丝张力带内固定治疗移位髌骨骨折52 例，发生克氏针尾触痛 31 例，其中刺穿皮肤 5 例。其原因分析为：（1）克氏针尾未能深埋；（2）克氏针松动向骨皮质外移位旋转；屈曲的针尾顶在皮下。理论上要求针尾露出骨皮质外不能超过6mm，因此该项技术操作有一定难度。克氏针尾的处理不易掌握，或需要专门特制的器械不可。髌骨骨折临床治疗方法颇多，手术方式亦各有其优缺点。如何选择方法简单易行、固定可靠、损伤小、恢复快且费用低廉的方法，成为基层骨科医生术前考虑的问题。
本组因不需要行张力带克氏针固定，所以不需要过多的显露，切口仅需要6～8cm，显露至髌骨上下极即可，有效地减少对局部损伤组织的再次损伤，采用双股0.8mm的钢丝，取材方便，自髌骨上下韧带中穿过，方法简单易掌握；将钢丝置于髌前，所有张力都被抵消，骨折处于单纯压应力之下，并产生轴向加压，有利于骨折愈合，符合AO张力带原则。若钢丝放于髌骨中段周围，在患者屈膝时，折块前部发生分离、移位（图2）。双股钢丝能分散固定器所受的应力，只要在医生指导下，循序渐进的锻炼，发生内固定钢丝断裂及骨折再移位的可能性非常小。
本法因内固定材料仅为钢丝，故术后患者无不适感，亦不会造成退钉或钢针松动从内向外嵌压皮肤，大块骨折经细克氏针固定后，再行张力带固定，碎块间承受的剪切应力较小，发生退针的概率小。单一的材质构成。没有克氏针钢丝张力带那种可能因为克氏针与钢丝的材质不同，可能会形成电位差产生电解作用，导致对骨折愈合造成不良影响，造成内固定松脱失效[6]，增加发生迟延愈合甚至不愈合的机会；组织相容性良好，并且钢丝具有一定的韧性和弹性，早期活动更有利于髌骨关节面的模造，而克氏针端在临床固定操作中不易正确处理而术后活动时造成皮肤触痛，影响早期功能锻炼；或甚至刺穿皮肤致使内固定失效，且可能留下局部感染的隐患。本法穿钢丝时不经过髌骨骨质，故不会加重骨碎裂或造成医源性软骨面损伤，且手术时间短，大多在30～40分钟内完成。
由于本法简单，不需要特殊器械或设备，适合于在基层医院推广。骨折愈合后取出也相当简单，只需在局麻下于钢丝接头处作一1.5～2.0cm切口即可，勿需住院。值得注意的是，髌骨严重粉碎性骨折采用本方法无法得到有效固定，不建议采用。
【参考文献】
[1] 刘志雄.骨科常见分类方法和功能结果评定标准[M].北京：科学技术出版社，2005：295.
[2] Terry Canale S，James H，Beaty，et al. Campbell's Operative Orthop
aedics[M]. 11th ed. USA：MOSBY ELSEVIER inc，2007：51.
[3] 刘远禄，李帮春，苟景跃，等.普迪思线张力带固定治疗髌骨骨折的临床研究[J].中华创伤杂志，2005，21（4）：279- 282.
[4] 林源，王进军，曲铁兵.空心钉及张力带钢丝治疗髌骨体部横形骨折[J].中华骨科杂志，2005，25（1）：12- 15.
[5] 黄健林，何晖.髌骨“8”字张力带内固定术后并发股四头肌肌腱断裂3例[J].中国骨伤，2007，20（6）：303.
[6] 胡广州，黄建霞，刘宁富.髌骨骨折张力带内固定的松脱[J].中国矫形外科杂志，1998，5（1）：39.
[7] 周维江，徐印坎.张力带内固定治疗髌骨骨折的并发症[J].中华骨科杂志,1991，10（1）：75.
附图：
大块粉碎性骨折复位后以两圈钢丝固定
钢丝放于髌骨中段周围，屈膝时折块前
部分离；钢丝置于髌前，张力转为压力．
（注：该图片引至于葛宝丰、卢世碧等，手术学全集矫形外科卷，
第一版．北京：人民军医出版社，1996：377－378．）
论文作者:王恒,邓伟,弋石泉,殷勇,谢成,杨帆,尹乾斌
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第15期供稿
论文发表时间:2015/8/3
标签：髌骨论文; 钢丝论文; 膝关节论文; 关节论文; 手术论文; 骨科论文; 术后论文; 《医药前沿》2015年第15期供稿论文;