张蓓
陕西省延安市人民医院 716000
患者，女性，71岁，退休人员，因“右眼视力下降1天”之主诉在我院就诊，患者自诉1天前用力大便后出现右眼视力下降，眼前中央固定黑影遮挡，无眼红、眼胀，无异物感、分泌物增多，无头痛、恶心等。既往体检，否认心血管疾病或血液系统疾病，否认外伤史。眼科检查：右眼裸眼视力指数/30cm，左眼裸眼视力0.6，左眼晶状体轻度混浊，余前节和眼底未见异常；右眼前节（-），晶状体轻度混浊，散瞳查眼底见视盘圆，色正，边界清，视网膜血管走行正常，黄斑区可见边界清楚约4-5PD大小视网膜前出血，呈圆顶状隆起，下方视网膜灰白色轻度隆起。眼压：右眼16mmHg，左眼13mmHg。光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）显示右眼视网膜前低反射遮挡，黄斑视网膜浅脱离，眼底荧光造影示（fundus fluorescein angiography，FFA）：黄斑前大量出血睁闭荧光外，余视网膜血管无异常荧光。入院诊断：1.右眼Valsalva视网膜病变2.双眼年龄相关性白内障。我院给予右眼Nd：YAG激光击破积血区内界膜，（能量2.5mJ，单点爆破），可见积血从内界膜破口引流入玻璃体腔。20天后患者自诉右眼视力较前明显好转，查体：右眼裸眼视力0.5，眼底黄斑前出血几乎全部吸收，只有下方可见少量残留积血，2月后再次复查，左眼视力0.6，眼底黄斑前出血全部吸收，患者对治疗满意。
讨论
Valsalva动作指深吸气后，在屏气状态下用力做呼气的动作，例如分娩、用力大便、咳嗽、外伤等突然用力现象。Valsalva视网膜病变于1972年由Duane[1]报道，实质为在Valsalva动作发生时，视网膜毛细血管因静脉系统压力的突然升高而自发性破裂出血[2]，Valsalva视网膜病变积血多聚集于内界膜下，也有报道并发视网膜下积血[3]，形成边界清晰的圆形或椭圆形隆起的病灶，可见积血液平面。Valsalva视网膜病变尚无标准治疗方案，由于出血可以自行吸收，对于病灶小的病例，多采用保守治疗，临床观察，等待积血自行吸收；而对于大面积的积血，若血凝块长时间存留，可对其下面的光感受器产生毒性，带来诱发视网膜前膜或视网膜下机化膜形成等不可逆的损伤[4]，因此需尽快治疗，可采用Nd：YAG激光击穿玻璃体后界膜或视网膜内界膜，使积血流入玻璃体腔而被吸收[5]或行玻璃体切除术治疗。激光治疗需在病变发现早期出血未凝固为血块前，在充分散大瞳孔基础上，Durukan[6]认为，当黄斑后极部出血〉3PD范围时，靠近病灶下方，选择合适的激光能量，激光爆破点位置应该选择在积血最下方，远离黄斑区，且激光爆破位置不要紧贴积血边缘，选择积血边缘稍微靠上隆起突出的部位，内界膜下的积血可以的视网膜免受损伤。激光治疗的安全性使激光的使用受到限制。玻璃体切除联合内界膜剥除术可以在直视下彻底清除积血，迅速恢复视力[7]，但并发症如高眼压、白内障以及高昂的手术费用等，使得大多数医师没有把玻璃体切除联合内界膜剥除手术作为治疗Valsalva视网膜病变的首选治疗方案，只有在出血时间较长，积血凝固流动，以及激光治疗无法引流出积血时行手术治疗。
通过本病例可见：对于发病时间短、出血面积大的Valsalva视网膜病变，Nd：YAG激光内界膜切开术是安全有效的治疗方法。
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参考文献：
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[2]Al-Mujaini AS，Montana CC. Valsalva retinopathy in pregnancy：a case report.[J]. Med Case Reports 2008，7（2）：01.
[3]Kuruvilla O，Munie M，Shah M，et al.Nd：YAG membranotomy for preretinal hemorrhage secondary to valsalva retinopathy[J].Saudi J Ophthalmol，2014，28（2）：145-151.
[4]Miriam García Fernández，Joaquín Castro Navarro，Carmen González Castaño. Long-term evolution of Valsalva retinopathy：a case series[J]. Journal of Medical Case Reports，6，1（2012-10-10），2012，6（1）：1-5.
[5]Sabella P，Bottoni F，Staurenghi G. Spectral-domain OCT evaluation of Nd：YAG laser treatment for Valsalva retinopathy[J]. Graefes Archive for Clinical & Experimental Ophthalmology，2010，248（4）：599-601.
[6]Durukan A H，Kerimoglu H，Erdurman C，et al. Long-term results of Nd：YAG laser treatment for premacular subhyaloid haemorrhage owing to Valsalva retinopathy[J]. Eye，2008，22（2）：214-8.
[7]Ju-Hong，Park，Sagong，et al. Valsalva retinopathy following esophagogastroduodenosco py under propofol sedation：A case report[J]. World Journal of Gastroenterology，2014，20（11）：3056.
论文作者:张蓓
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年1月第2期
论文发表时间:2018/7/6
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