（泾川县中医医院 甘肃 平凉 744300）
【中图分类号】R22 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）06-0356-03
1.概念
血瘀证是由于气血运行不畅，瘀积凝滞，或离经之血停积体内所致的多种病症的总称。也就是说，凡由于气机逆乱，脏腑经络功能失调，食滞痰阻，六淫外侵等多种因素引起的，用活血化瘀法能取得疗效的临床多种错综复杂的病象。当是从规范的角度来讲，瘀证应包括以下四个方面内容。
1.1 血液运行不畅：血液停积凝聚于局部脏腑经络，或瘀血造成局部脏腑组织灌注不良。前者如：心力衰竭引起的肺肝淤血，肝硬化引起的脾脏肿大，门腔静脉侧支循环过度以及下肢静脉曲张等。后者如缺血性中风，心肌梗塞，血栓闭塞性脉管炎等。
1.2 离经之血：即包括排除体外的出血症，也包括未排除体外的出血症，前者如：吐血、衄血、便血、崩漏诸症。《血证论·瘀血》：“吐衄便漏，其血无不离经。……然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血。”后者如：出血性中风，流行性出血热，皮下淤血，跌打损伤等。
1.3 污秽之血：是指血液成分异常或受严重感染之后所致。如高血脂患者血液混浊如牛乳状，败血症患者血液呈紫黑色。主要原因是引起血液流变学改变，使血液处于浓粘凝聚状态。
1.4 久病入络为瘀血：如通过肿瘤、肝病、肺心病、系统性红斑狼疮等长期消耗性疾病的观察，常可见到紫黯舌，肝脾肿大，紫绀，面颊毛细血管扩张等血瘀体征。而试验室检查表明亦多存在有：脏器血流量下降，血球压积及全血比粘度增加，以及微血管的扭曲、畸形、管腔狭窄，红细胞聚集，血流缓慢等改变。
2.血瘀证的病因病机
2.1 气机失调：由于情志不畅，气机郁滞，失于疏泄；或五志过激，气血失和，导致气失统帅，或推动无力，疏通不及，血行迟缓；或气失统摄，血不循经或气血逆乱，上扰清窍，使人昏仆，均可出现血流迟滞或离经出血等症。
2.2 脏腑病变：主要与心、肺、脾有关。心主血脉，推动血液不停的周流全身；脾为气血生化之源，并能统摄血液循经运行不致外溢；肝为藏血之脏，根据机体所需，调节血量。故当脏器发生病变，便可使血液的生化、运行、调节失常，出现瘀证。
2.3 六淫内侵：寒性收引凝滞，血遇寒则凝滞不通而成瘀；热盛则伤津耗液，使血液粘稠凝滞，瘀塞经脉；湿为阴邪，其性黏腻污秽，伤气滞气，亦易致瘀。
2.4 出血致瘀：可见因瘀血阻脉，血不归经之因瘀出血，或但见出血，失确辩证，纵施寒凉收涩，血止而留瘀。或内部出血，不能排出体外，留为瘀血。
2.5 外伤致瘀：由于突然用力过猛，或闪挫扭拐，或跌打损伤或各种手术之后，均致脉络受伤，局部气血运行受阻，出现瘀证。
2.6 久病体虚：久病不愈耗伤正气，气虚则血行无力；阳虚则脉失温通，血行滞涩；阴血亏虚则血脉不充，血行不畅，均导致血瘀。
现代医学对瘀证的实质及病因病理做了大量的探讨。认为血瘀证是一组与血液停积，血流阻滞，血液循环障碍有关的疾病。其病理改变可能是来自血液性的、血管性、心脏性（即血脉心）。主要表现在血液流变学，血液动力学，微循环及心脏等多方面改变。而引起瘀证的原因很多，主要有：炎症、脏器活动功能障碍，体内代谢产物潴留，严重脱水失血，血液粘稠度高，高血脂症，微循环障碍，结缔组织病变和免疫功能异常等。经临床研究证明，对其辩证地运用活血化瘀药，确能收到较满意的效果。
3.血瘀证的临床特征
血瘀证的临床表现复杂多样，但一般来说，根据发病原因，临床症状、体征以及实验室检查，诊断并不困难。笔者通过临床观察，并结合有关资料，对瘀证具有特征性的临床表现简述如下：
3.2 疼痛：各种疼痛时瘀证最突出的临床表现之一。病机属于气血淤滞，不通则痛或不荣则痛。其疼痛特点是①痛有定处，多为刺痛，痛处拒按或有红肿。②久痛不愈或反复发作。③过劳或过逸均可加重，但轻加按摩或适宜活动后常可减轻。
3.2 病理性肿块：为气血不畅，有形之血停滞凝聚而成积成块状。可见于肝脾肿大，心脏扩大，肝硬化，内脏下垂，各种肿瘤，乳腺增生，关节肿大等病证。
3.3 出血：或吐衄便漏，视之可见，或血液离经停聚形成内部血肿。多见以下特点：①突然发病，或原有病程较长，或反复少量出血。②血色多为暗红紫黑或兼有血块，或有肌肤的瘀斑瘀点。③单纯止血收效不佳，或加重出血及其他症状。
3.4 发热：可有局部和全身发热两种类型。局部发热多与外伤，血肿，炎症等的部位相一致，多伴有红、肿、热、痛及功能障碍等。全身发热见于持续高热，或寒热并见，或潮热微热。
3.5 心悸怔肿：由于瘀阻脉络，心失所主或败血冲心，心脉失养所致。此症用镇静安神药治疗收效较差。
3.6 咳喘：多因瘀塞气道，或阻滞肺络，肺失宣降，雍而为喘为咳，甚至咳逆倚息不得卧。因瘀引起的喘咳多伴有①面目无华或黧黑。②常有咳痰或痰中带血。③呼吸困难，不得平卧，动辄汗出或心悸。
3.7 体表血管异常：多表现在①鼻翼面颊甲皱等处的毛细血管扩张。②舌下、下肢、腹壁静脉曲张。③口唇、肢端常有紫绀，或见于脉症如寸口脉，趺阳脉。④或有蜘蛛痣，肝掌。
3.8 肌肤血管异常：由于血液循环障碍，引起皮肤营养不良，可见皮肤粗糙，肥厚僵硬，或鳞屑增多，或皮肤色素沉淀。
3.9 神经精神症状：由于瘀血内阻于心，上攻于脑，导致心不主神，脑失清窍，出现出现一系列神经精神症状如：神昏谵语，或癫或狂，失眠健忘，喜怒无常，沉默寡言胸不任物，胸任重物。
3.10 妇科病证：妇女以血为用，故瘀血所致的妇科病状很多。常见有：月经不调、痛经、闭经、不孕症、产后恶露不尽、崩漏带下等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其特点是少腹刺痛拒按。行经不畅，经血紫暗或有血块。
3.11 其他表现：对瘀证诊断有较大意义的症状还有：柏油样大便，饮水即呛，肢体瘫痪或痿软，麻木，水肿，口舌干燥，顽固呃逆等。
3.12 舌象：舌质发暗瘀紫或舌体瘀斑瘀点。
3.13 脉象：常见脉涩、结、代或无脉等。
3.14 实验室检查：主要可以做：甲皱微循环，内脏及肢体血流图，心功能，心电图，凝血机制，及血压的粘滞性，浓稠性，凝固性，聚集性等方面的检查。有利于临床辩证微观化和疾病的早期发现，早期诊断和早期治疗。
4.活血化瘀法的辩证运用和代表方药
活血化瘀法具有调畅血行，活血通络，祛除瘀滞的作用，是治疗瘀证的基本原则，但是瘀证本身既是病理产物，又可成为致病因素，临床见之，异常复杂。故在治疗上当遵循《内经》：“必伏其所主，而先其所因”和“坚者消之，结着散之，留者攻之，疏其气血，令其调达，而致和平”的原则。使活血化瘀法与其他治法有机结合起来，才能更有效地治疗各类瘀证。经常与其配伍的方法有如下几种：
4.1 行气活血法：由行气理气药与活血药配合，适用于气滞血瘀的瘀证。代表方剂如：血府逐瘀汤，丹参饮，冠心二号方等。常用药：枳壳、木香、乌药、川楝子、川芎、元胡等。
4.2 清热活血法：由清营凉血药与活血药配伍，适用于温热病邪侵及营血，因热而瘀之证。代表方剂：犀牛地黄汤、千金芍茎汤等。常用药：犀角、丹皮、生地、元参、丹参、赤芍、郁金、大黄、葛根等。
4.3 解毒活血法：由清热解毒药和活血化瘀药配合，适用于热毒和瘀血相结为患。代表方剂：仙方活命饮、解毒活血汤等。常用药：银花、连翘、公英、黄芩、黄连、栀子、败酱草等。
4.4 温经活血法：由温经散寒药与活血药配合，适用于寒凝经脉，血行不畅之瘀血证。代表方剂：温经汤、少腹逐瘀汤、生化汤等。常用药：桂枝、附子、肉桂、高良姜、细辛等。
4.5 攻下逐瘀法：由攻下药和活血逐瘀药配合，适用于积滞与瘀血相结，引起的疼痛拒按，便秘，脉实之证。代表方剂：桃核承气汤，抵挡汤，下瘀血汤等。常用药：大黄、芒硝、桃仁、穿山甲、丹皮、水蛭、土元、枳实等。
4.6 活血清淤法：由活血化瘀与软坚散结，破气消积药相配合，适应于症瘕积聚内脏肿大之证。代表方剂：桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸等。常用药：丹参、三棱、莪术、山甲、皂刺、牡蛎、瓦楞子、蛰虫、虻虫。
4.7 活血止痛法：由活血化瘀药与形散镇痛药配合，适用于瘀阻经脉，不通则痛之证。代表方剂：失笑散、活络效灵丹等。常用药：乳香、没药、元胡、姜黄、川芎、五灵脂等。
4.8 活血止血法：由止血药与活血药配合或由具有活血止血双重作用的药物组成，适用于诸般出血症状。代表方剂：十灰散、化雪丹、胶艾汤等。常用药三七、蒲黄、丹皮、赤芍、大黄、花蕊石、藕节、茜草、血竭等。
1.9 活血利水法：由活血化瘀药与利水消肿药配合，适用于水停血瘀之水肿日久，水瘀相结之证。代表方剂：当归芍药散、当归汤等。常用药：益母草、云苓、赤芍、当归、泽泻等。
4.10 活血祛风法：由祛风、寒、湿药与活血化瘀药组成，适用于痹证及风疹湿疹等。代表方剂：身痛逐瘀汤、蠲痹汤、大秦艽汤等。常用药：秦艽、威灵仙、苍术、苡米、当归、川穹、全虫、蜈蚣、海风藤等。
4.11 活血祛痰法：由祛痰化浊药与活血药组成，适用痰瘀互结之证。代表方剂：四圣散、双合汤等。常用药：瓜萎、白芥子、云苓、陈皮、半夏、地龙、桃仁、红花、黄芩等。
4.12 养血活血法：由养血药与活血药相配合，适用于营血不足，兼有瘀滞的虚中夹实证。代表方剂：四物汤、桃红四物汤、圣愈汤等。常用药：丹参、当归、鸡血藤、何首乌、黄芪等。
4.13 补气活血法：由大剂量补气药与活血药组成，适用于气血血瘀之证。代表方剂：补阳还五汤、理冲汤、抗心梗合剂等。常用药：黄芪、人参、党参、黄精、白术、五味子等。
4.14 滋阴活血法：由滋阴生津药与活血药组成，适用于阴虚血瘀之证。代表方剂：通幽汤、秦艽散等。常用药：生地、麦冬、知母、天冬、玉竹、女贞子、旱莲草、黄精、石斛等。
4.15 温阳活血法：由温肾壮阳药与活血药配伍，适用于阳气虚衰，温运无力之阳虚血瘀证。代表方剂：急救回阳汤等。常用药：附子、肉桂、鹿茸、淫羊藿、肉苁蓉、巴戟天等。
5.活血化瘀药的作用机理研究
随着活血药的广泛应用，对其有效成分及作用机理的研究正在逐步深入。现已研究证明，与活血化瘀作用有关的成分主要由生物碱（如川芎、延胡索、益母草等）；黄酮类（如红花、蒲黄等）；香豆精类（如白芷、前胡等）；醌类（如何首乌、决明子等）；酚类（如丹皮、虎杖等）；挥发油（如川穹、郁金等）；单萜苷类（如赤白芍、丹皮等）；多肽类（如水蛭等）。
在作用机理研究方面已证实主要由以下几个方面：
5.1 对心血管的作用：本类药物多数能扩张冠脉，增加心肌营养性血流，降低心肌耗氧，减慢心率，使舒张期延长、心脏得到休息。动物实验已证实，大多数对外周血管有扩张和增加血流量作用，以穿山甲、水蛭、益母草、莪术作用较强，与罂粟碱作用相似。
5.2 对血液系统的作用：能提高血小板内环磷脂腺苷水平，来抑制血小板的聚集，降低血液粘稠度及血球压积，红细胞电泳速度加快，疏通微循环，并能增强纤维蛋白溶解活性，抑制血栓形成和促进血栓溶解。
5.3 对结缔组织的作用：活血化瘀药能抑制胶原合成和促进胶原分解作用，能软缩肝脾，肝穿证实，可以使肝内增生的结缔组织大量消失。
5.4 对免疫方面的作用：实验证明，活血化瘀药对抗体形成细胞有明显的抑制作用，对抗体也有抑制作用，说明度体液免疫有抑制作用。
5.5 对平滑肌作用：本类药对平滑肌的作用很不一致，冠心二号方能解除血管及肠管平滑肌痉挛，而桃仁、红花、牛膝、三棱则能使离体肠管紧张性升高。
5.6 抗炎抗感染作用：除一部分药物可以直接抑制细菌和病毒外，主要通过对改善炎症病灶血液循环及毛细血管通透性，以达到减少炎性渗出和加速炎性物质吸收而间接达到抗菌目的。
5.7 抗肿瘤作用：现代细胞病理学证明，癌症病人血液呈高凝状态，癌瘤周围及癌灶内有大量纤维蛋白沉积，致使抗癌药物和免疫活性细胞不易深入瘤内而影响效果。活血化瘀药除能抑制肿瘤生长外，还能改善这种病理的改变，直接和间接有利于肿瘤的治疗。
8.对神经系统的作用：活血化瘀药物对中枢神经系统有直接镇静和镇痛作用，其中以活血止痛药物作用最强。通过对23种活血化瘀药研究表明，不同类的药物镇痛作用不同，以乳香、没药的镇痛效果最显著。
论文作者:张红林
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/6/29
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