【摘要】目的：探讨胆管癌的临床特点及手术疗效。方法：回顾性分析2004 年5 月至2014 年5 月间我院收治的22 例胆管癌的临床资料。
结果：胆管癌平均大小为：（58±21）mm，肿瘤位于左叶15 例(68.2％ )，右叶4 例(18.2％ )，中叶3 例(13.6％ )；肿瘤大体类型：肿块型12 例(54.5％ )，管周浸润型7 例(31.8％ )，管内型3 例(13.6％ )。21 例术后病理结果证明均为胆管细胞癌，其中腺癌15 例(71.4％ )，肿瘤分化程度：高分化6 例(28.6％ )，中分化7 例(33.3％ )，低分化2 例(9.5％ )；鳞癌5 例，其他1 例。6 个月、1 年、3 年、5 年生存率根治性手术组分别为100%、93.3%、66.7%、53.3%，明显好于姑息性手术组83.3%、33.3%、16.7%、0，P ＜ 0.05 差异有统计学意义。结论：胆管癌的具体的发病机制目前尚未完全明确，其诊断主要依靠实验室CA199 指标及影像学MRI/MRCP 及CT 检查，根治性手术可以显著提高患者的生存率。
【关键词】胆管癌；临床；手术【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）09-0007-02
胆管癌是原发于胆管系统的恶性肿瘤，胆管癌发病率在肝胆系统的原发性恶性肿瘤中居于第二位。本病恶性程度高、症状隐匿，早期难以发现，发展迅速，预后不佳、死亡率高，因此探讨胆管癌的临床特点及手术疗效具有重要意义。笔者回顾性分析2004 年5 月至2014 年5 月间我院收治的22 例胆管癌的临床资料，现报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料2004 年5 月至2014 年5 月间我院收治的胆管癌患者22 例，其中男性14 例，女性8 例，男女之比为1.75:1；年龄21 ～ 78 岁，平均（58.3±2.1）岁。
1.2 临床表现患者表现为进行性黄疸伴或不伴有皮肤瘙痒18 例（ 占81.8％），持续右上腹痛17 例（占77.2％），伴有发热15 例（占68.2％），乏力、食欲不振12 例（占54.5％），体重减轻7 例（占31.2％），肝肿大4 例（占18.2％），腹部肿块2 例（占9.1％）。既往胆道手术史5 例（占22.7％）。合并相关疾病包括：肝内结石3 例（占13.6％），乙型肝炎3 例（占13.6％）。
1.3 辅助检查1.3.1 实验室检查：术前血清总胆红素平均335.5（14.1 ～ 900）μmol/L，正常值为（0～19）μmol/L；直接胆红素平均112.5（9.2～ 338）μmol/L，正常值为（0 ～ 6.8）μmol/L。所有患者均检查肿瘤标记物，其中17 例检出CA199 升高（>37U/ml），正常值为＜ 22U/ml，阳性率为77.3％；检出8 例CEA 升高（>10ng/ml），正常值为＜ 6ng/ml，阳性率为36.4％；检出3 例甲胎蛋白升高（>20ng/ml），正常值为≤ 7.02ng/ml，阳性率为13.6％。
1.3.2 影像学检查：22 例患者均术前进行B 超检查，诊断胆管癌或者可疑胆管癌患者10 例，阳性率为45.5％；22 例患者中有17例患者接受CT 检查，诊断胆管癌或者可疑胆管癌患者11 例，阳性率为64.7％；22 例患者中有11 例患者接受MRI/MRCP 检查，诊断胆管癌或者可疑胆管癌患者8 例，阳性率为72.7％。
3 讨论
胆管癌是起源于胆管上皮的恶性肿瘤，占所有消化道肿瘤的3％[1-2]。其发病与该地区的生态环境和经济条件有一定关系单纯的胆石病可以不表现出相应的临床症状。胆管癌的临床表现主要是伴有上腹部不适的进行性黄疸、纳差、消瘦、皮肤瘙痒等。当合并有胆结石及严重的胆道感染时，还可有精神神经症状和休克发生。
3.1 胆管癌发病危险因素胆管癌的具体的发病机制目前尚未完全明确，可能与下列几种因素有关：3.1.1 胆管结石1.4 治疗方法22 例患者中行根治性切除者15 例，占68.2％，其中单纯根治性切除8 例，联合肝十二指肠韧带“骨骼化”清扫术7 例，姑息性治疗6 例，另外1 例患者未行治疗自动出院。所有手术患者术后均联合化疗、辅助治疗，其中化疗方案均为奥沙利铂+5-Fu。
1.5 临床分型根据Longmire 的分类法分类，上段胆管癌13 例，占59.1%；中段胆管癌4 例，占18.2%；下段胆管癌5 例，占22.7%。
1.6 随访采用门诊复查、通信和电话随访对其中21 例手术患者术后生存状况进行随访调查，获得术后患者生存状况以及生存时间，生存时间则是从手术当日起开始算起，死亡患者以死亡作为随访终点，生存患者随访截止时间为2015 年3 月1 日。
1.7 统计学分析采用数理统计软件SPSS19.0 对收集的数据进行整理与统计分析，计量资料行χ2 检验，组间比较运用t 检验，P ＜ 0.05 差异有统计学意义。
2 结果
2.1 肿瘤大小、部位及类型胆管癌平均大小为：（58±21）mm；肿瘤位于左叶15 例(68.2％ )，右叶4 例(18.2％ )，中叶3 例(13.6％ )；肿瘤大体类型：肿块型12例(54.5％ )，管周浸润型7 例(31.8％ )，管内型3 例(13.6％ )。
2.2 术后肿瘤病理21 例术后病理结果证明均为胆管细胞癌，其中腺癌15 例(71.4％ )，肿瘤分化程度：高分化6 例(28.6％ )，中分化7 例(33.3％ )，低分化2 例(9.5％ )；鳞癌5 例，其他1 例。
2.3 术后生存时间6 个月、1 年、3 年、5 年生存率根治性手术组分别为100%、93.3%、66.7%、53.3%， 明显好于姑息性手术组83.3%、33.3%、16.7%、0，P ＜ 0.05 差异有统计学意义。术后生存时间，详见表1。
胆管结石其病变广泛、病情复杂、并发症率和复发率均高居不下，胆管结石和胆管癌的关系明确，为绝大多数学者所共识，胆管结石其形成机理主要包括胆汁淤积、细菌感染和粘液形成三个方面[3]，对胆管壁进行慢性刺激，可使胆管壁上皮继发呈现不典型增生[4]，从而使发展为胆管癌变为可能。宋双庆[5] 等也揭示了胆管结石和炎症在肝胆管癌发生中的作用。
3.1.2 寄生虫感染华支睾吸虫于2009 年2 月被WHO 确定为致胆管癌的I 类致癌因素。东南亚地区，吃生鱼感染肝吸虫者罹患胆道感染、胆汁淤滞、胆管周围纤维化和胆管增生，是导致胆管癌发生的因素之一。华支睾吸虫的机械性刺激、排泄／分泌产物的作用，以及免疫病理学的变化被认为是最主要的因素。
3.1.3 原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎可发展为胆管癌（特别是肝门部胆管癌），该病的特点是慢性炎症合并肝损伤且可能有前体细胞的增殖。其机制可能是炎性损伤的同时，伴随着损伤的修复过程，修复的潜在后果是DNA 损伤的风险升高，并导致增殖细胞的基因组不稳定，这些都能促使肿瘤的发生[6]。
3.1.4 病毒性肝炎近来多项研究提示，乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)感染也是胆管癌的危险因素，在感染 HBV 和 HCV 的胆管癌患者的标本中可分离出可激活多种致癌基因的 HBV-RNA 和 HCV-RNA[7]。其机制可能是在HBV 感染后损伤与修复的过程中，细胞正常调控机制障碍，发生癌变。
3.2 胆管癌诊断胆管癌目前没有特异性肿瘤标志物，CA19-9、CA-125 和CEA有一定的诊断价值。本组中检出CA199 升高（>37U/ml），阳性率为77.3％，可见CA199 对胆管癌的敏感性较高。影像学检查方面，超声检查方便、安全、可重复性好，一直以来作为肝胆疾病检查的首选方法，但是由于其操作容易受肠道内气体干扰而影响图像质量。
CT 较B 超更为清楚地显示肿瘤的范围及与血管的关系和肝内胆管扩张的情况。MRCP 可三维重建图像并可多方位旋转，便于多角度观察，对胆管癌的定位和定性诊断均优于B 超、CT。本研究发现，MRI/MRCP 及CT 诊断胆管癌阳性率分别为72.7％及64.7％，敏感性较高。
3.3 胆管癌的治疗有报道指出，手术是治疗胆管癌最重要的方法，为患者提供长期生存的机会，手术切除率为46％～ 75％ [8]。因此，只要胆管癌能获得根治性切除，患者全身情况能够耐受，无远处转移，均应积极行手术治疗，争取获得根治性切除。对于胆管癌外科治疗的术式及术前术后的处理方法，目前仍存在一些争议，主要原因是该手术创伤大，手术并发症发生率及死亡率很高，但是本文发现根治性手术患者6 个月、1 年、3 年、5 年生存率明显好于姑息性手术患者。姑息治疗方式，其作用毕竟有限，仅能短期改善患者生活质量，无法延长患者的生存时间及预后。随着相关学科的飞速发展，基因诊断及分子靶向治疗可能有望成为进一步提高疗效的新途径。
综述所述，胆管癌的具体的发病机制目前尚未完全明确，其诊断主要依靠实验室CA199 指标及影像学MRI/MRCP 及CT 检查，根治性手术可以显著提高患者的生存率。
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论文作者:张献毅
论文发表刊物:《医师在线》2015年5月第9期供稿
论文发表时间:2015/6/26
标签：胆管癌论文; 患者论文; 胆管论文; 手术论文; 肿瘤论文; 肝胆论文; 术后论文; 《医师在线》2015年5月第9期供稿论文;